Clase I Aspirina: con una dosis diaria de 75-325 mg.
Aspirina: con una dosis diaria de 75-325 mg.
Clase IIa Triflusal.Ticlopidina o el Clopidogrel en caso de
intolerancia a la aspirina. Triflusal.Ticlopidina o el Clopidogrel en caso de
intolerancia a la aspirina.
La administración de aspirina disminuye la mortalidad, el
reinfarto y el accidente vascular cerebral a los 35 días en los pacientes con IAM,
incluso si no reciben trombolíticos, por lo que su utilización en los casos de IAM es
necesaria salvo que existan contraindicaciones.
2. Betabloqueantes
Recomendaciones
Clase I Pacientes con dolor isquémico continuo o recurrente.
Pacientes con hiperadrenergia (taquicardia y/o hipertensión). Pacientes con dolor isquémico continuo o recurrente.
Pacientes con hiperadrenergia (taquicardia y/o hipertensión).
Clase II Pacientes sin contraindicación para los
betabloqueantes que pueden ser tratados en las primeras 12 h del infarto.
Pacientes sin contraindicación para los
betabloqueantes que pueden ser tratados en las primeras 12 h del infarto.
Clase III Pacientes con insuficiencia
cardiaca moderada o
grave o con otras contraindicaciones para los betabloqueantes. Pacientes con insuficiencia
cardiaca moderada o
grave o con otras contraindicaciones para los betabloqueantes.
Administración oral no refirió diferencias significativas en la
mortalidad a la endovenosa. Recientemente, un subanálisis del estudio GUSTO I 72 señala
una mayor mortalidad en el grupo en el que se administró precozmente atenolol por vía
intravenosa y sugiere no administrar inicialmente el betabloqueante por esta vía y
reservarlo en todo caso para los casos con fracción de eyección mayor del 40%.
3. Nitratos (nitroglicerina intravenosa)
Recomendaciones
Clase I En las primeras 24 h en pacientes con IAM e
hipertensión, insuficiencia cardiaca o isquemia persistente. Más allá de este tiempo en
pacientes con angina recurrente o insuficiencia ventricular izquierda.
En las primeras 24 h en pacientes con IAM e
hipertensión, insuficiencia cardiaca o isquemia persistente. Más allá de este tiempo en
pacientes con angina recurrente o insuficiencia ventricular izquierda.
Clase IIa IAM anterior extenso.
IAM anterior extenso.
Clase IIb En las primeras 24-48 h en todos los pacientes
con IAM que no tengan hipotensión, bradicardia o taquicardia. Más allá de este tiempo en
pacientes con IAM ex-tensos. En las primeras 24-48 h en todos los pacientes
con IAM que no tengan hipotensión, bradicardia o taquicardia. Más allá de este tiempo en
pacientes con IAM ex-tensos.
Clase III Pacientes con presión arterial sistólica (PAS)
< 90 mmHg o frecuencia cardiaca menor de 50 lat/min. Pacientes con presión arterial sistólica (PAS)
< 90 mmHg o frecuencia cardiaca menor de 50 lat/min.
Existe la experiencia clínica de que la NTG intravenosa es un
fármaco muy útil y bien tolerado en el tratamiento de la isquemia recurrente, la
hipertensión y la insuficiencia cardiaca en el IAM.
4. Heparina
Recomendaciones
Clase I Heparina i.v. en pacientes en fibrilación auricular o
con embolia previa. Heparina i.v. en pacientes en fibrilación auricular o
con embolia previa.
Clase IIa Heparina i.v. en otros casos de alto riesgo de
embolismo sistémico (IAM anterior extenso o trombo intra-ventricular).
Heparina
i.v. en otros casos de alto riesgo de
embolismo sistémico (IAM anterior extenso o trombo intra-ventricular).
Clase III Pacientes sin riesgo de embolismo sistémico.
Pacientes sin riesgo de embolismo sistémico.
Aunque no está claramente demostrada su
eficacia, parece lógica
la utilización de heparina intravenosa a dosis anticoagulante en casos de alto riesgo de
embolismo sistémico.
5. Inhibidores de la ECA
Recomendaciones
Clase I Pacientes con IAM extenso y/o con fracción de
eyección menor del 40% en ausencia de hipotensión o de contraindicaciones para su uso.
Pacientes con insuficiencia cardiaca clínica en ausencia de hipotensión o de
contraindicaciones para su uso. Pacientes con IAM extenso y/o con fracción de
eyección menor del 40% en ausencia de hipotensión o de contraindicaciones para su uso.
Pacientes con insuficiencia cardiaca clínica en ausencia de hipotensión o de
contraindicaciones para su uso.
Clase IIb Cualquier paciente dentro de las primeras 24 h
del IAM que no tenga contraindicaciones para el uso de IECA. Cualquier paciente dentro de las primeras 24 h
del IAM que no tenga contraindicaciones para el uso de IECA.
Reducción significativa aunque pequeña de la mortalidad cuando
se administraron IECA a partir de las primeras 24 h del IAM. Una reducción de la
mortalidad cuantitativamente mayor mediante la administración precoz de ramipril en
casos de IAM con insuficiencia cardiaca. Aunque los beneficios de los IECA en el IAM son
generalmente aceptados, existen actualmente dos tendencias: a) administrarlos a
todos los pacientes de forma precoz y retirarlos posteriormente en los casos que a las 6
semanas presenten una fracción de eyección mayor del 40%, y b) administrarlos
únicamente en los casos con mayor riesgo.
6. Magnesio
Recomendaciones
Clase I Ninguna. Ninguna.
Clase IIb Pacientes de alto riesgo en los que no se puede
realizar terapia de reperfusión. Pacientes de alto riesgo en los que no se puede
realizar terapia de reperfusión.
Beneficio significativo del magnesio en la reducción de la
mortalidad en el IAM.
Indicadores de mal pronóstico tras infarto agudo de miocardio
1. Variables clínicas
Edad > 70 años
Sexo femenino
Diabetes. Hipertensión arterial
Infarto, angina o revascularización previos
Incapacidad para realizar PE
2. Variables electrocardiográficas
Infarto anterior
Segmento ST supradesnivelado en muchas derivaciones
Infarto con onda Q peor pronóstico que sin onda Q
Onda Q en muchas derivaciones
Participación del ventrículo derecho (V 4R ) en el IAM inferior
Depresión del segmento ST en precordiales derechas de IAM
inferior
Depresión persistente del segmento ST horizontal o descendente
TCIV agudo y BAV de II-III grado
Arritmias supraventriculares (fibrilación y flutter)
Taquicardia ventricular sostenida o fibrilación ventricular
tardías
Potenciales tardíos presentes
Disminución de la variabilidad del intervalo R-R
Sensibilidad barorrefleja deprimida
3. Variables relacionadas con función ventricular
Cualquier dato de insuficiencia cardiaca
(clínica, radiológica
o hemodinámica)
Crepitantes bibasales, tercer ruido,
hipotensión, taquicardia,
etc.
Infarto muy extenso (CPK, tomografía isotópica)
Fracción de eyección < 40%
4. Variables de isquemia residual
Angina postinfarto o isquemia silente
PE positiva con criterios de severidad
BAV: bloqueo auriculoventricular; IAM: infarto agudo de miocardio;
PE: prueba de esfuerzo; TCIV: trastorno de la conducción
intraventricular.
