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Cefaleas

Clasificación:
- primarias: son un síndrome o toda la enfermedad.
- secundarias: son síntoma de una enfermedad general o neurológica.

CEFALEAS SECUNDARIAS
Se deben a meningitis, fiebre, encefalitis y arteritis de células gigantes (inflamación de arteria temporal y aumento del VSG).
Características: inicio en mayores de cincuenta años, comienzo súbito, predominio nocturno, asociado a esfuerzos o alteraciones de la postura (tumor que cierra el orificio de Monro). Se presenta asociado a síntomas o signos generales (astenia, fiebre, adelgazamiento,...), síntomas y signos neurológicos (edema de papila, pérdida de fuerza,...).

CEFALEAS PRIMARIAS
Pueden ser de tres tipos: migraña (12-15%), cefaleas de tipo tensional (>30% pero está mal delimitado), cefaleas paroxísticas en racimos o cluster (15-20%).

- Migraña:
Epidemiología: poco frecuentes en la infancia, igual porcentaje en hombres y mujeres; aumenta la frecuencia en adolescentes y en mujeres, en adultos la proporción mujeres: hombres es 3:2 y con la menopausia aumenta más la frecuencia en mujeres.
Existen dos tipos:
- Sin aura: es la más frecuente. Existe un factor desencadenante, estrés, menstruación, alteración meteorológica, alteración del ritmo de vida, determinados alimentos,.... Poseen un pródromos con bostezos, hambre y alteración del humor. El ataque posee dolor de cabeza (unilateral indistintamente en lado derecho o izquierdo, generalmente anterior, pulsátil, con intensidad creciente e incapacitante, aumenta con el movimiento, disminuye sentado y hay que evitar ruidos), náuseas y vómitos, sonofobia y fotofobia. Dura de cuatro a 72 horas.
- Con aura: es más rara; un paciente puede tener muchos episodios sin aura y algunos con ella. El aura eres un déficit de función cortical generalmente visual. El aura visual consiste en la percepción del chispas fotóxicas, escotomas centelleantes, semilunas dentadas, aguas, similar a una cortina,... El aura sensitiva es un adormecimiento de medio labio, adormecimiento de un hemicuerpo y si ocurre en el lado derecho produce afasia. Si es de fosa posterior produce afasia y diplopia. El aura dura 30 minutos y cede al aparecer el dolor de cabeza. El ataque consta de un dolor de cabeza igual al anterior aunque a veces no aparece, vómitos y náuseas y no existen sonofobia ni fotofobia.
Otras migrañas especiales son:
- Status de mal migrañoso: situación incesante de crisis de migraña con muchos vómitos que causan deshidratación. Crisis de migraña de más de tres días. Generalmente son pacientes con abuso de fármacos.
- infarto migrañoso: migraña con aura de más de una semana. En la resonancia magnética se ve infarto cerebral. Es el 1% de los infartos cerebrales y el 15% de los infartos cerebrales en menores de 45 años.


- Cefaleas de tensión:
Se observan en pacientes migrañosos. Características: cefaleas de larga duración (hasta una semana), bilaterales, compresiva, intensidad ligera y compatible con la vida normal y no existen náuseas y vómitos (salvo el abuso de fármacos) ni sonofobia ni fotofobia. Más frecuentes en mujeres (2-3 veces).

- Síndrome de cefalea crónica diaria:
Son el 75% de los pacientes con cefaleas en las consultas. Son pacientes migrañosos y con menor frecuencia con cefalea tensional que han abusado tanto de los analgésicos (codeína, butalvital) al cabo de años que han cronificado sus cefaleas.

- Cefalea diaria de rebote:
Aparece en pacientes migrañosos que usan como tratamiento ergotamina que al cesar el efecto causa dolor bilateral y cómo es vasoconstrictor también alteraciones coronarias, HTA,...

- Cefalea paroxística:
. En racimos o cluster: se clasifican en episódica (75%), con varios ataques al día durante varios días y luego desaparecen para volver a reaparecer posteriormente, y crónica, que es la episódica planificada (con ataques más largos a diario y cada menos días hasta aparecer siempre) o crónica desde su inicio. Es 3-4 veces más frecuente en hombres y más frecuente entre 30-40 años. Su clínica es un dolor de cabeza unilateral durante el ataque (aunque puede cambiar de lado en siguientes ataques) en la parte anterior de cabeza y ojo, nocturno, de elevada intensidad (insoportable que lleva al sujeto a agitación, golpearse la cabeza, suicidarse). Aumenta en pocos minutos, posee una meseta (45 minutos) y desaparece en pocos minutos. Se asocia a síndrome de Horner en el ojo del hemicráneo afecto (enrojecimiento, ptosis, miosis, lagrimeo). En la fase de resolución hay rinorrea.
. Hemicránea paroxística crónica: más frecuente en mujeres, crisis similares al cluster pero más frecuentes y más cortas. Mucho menos frecuente que el cluster y se trata con indometacina.


FISIOPATOLOGÍA DE LA MIGRAÑA

Se sabe que la NA y la 5HT se alteran con la cefalea (aumentan antes, disminuyen en su inicio y vuelven a aumentar tras su máxima intensidad). Existen muchas teorías para explicarlas pero las más importantes son:

- Hipótesis vascular:
Hay una vasoconstricción cerebral que causa el pródromos y el aura y una vasodilatación responsable del dolor que sería transmitido por las fibras nerviosas arteriales. Pero la vasodilatación no es suficiente para explicar el dolor y se responsabilizó a sustancias que estarían alrededor de la arteria, lo que es la segunda hipótesis.

- Hipótesis humoral:Factor liberador de 5HTP + liberación de 5HT + aumento de 5HT en plasma=vasoconstricción y dolor, edema por efecto local de 5HT, BK y PG

- Hipótesis neural:
En la migraña con aura existe hiperemia seguida de oligohemia que se origina en occipital y va a frontal a velocidad de 2mm por minuto (onda de oligohemia durante el aura). La onda se debe a salida de potasio al exterior celular y entrada de calcio, sodio y cloro que causa un potencial de acción que se transmite de célula a célula (onda de presión cortical) lo que lleva a la alteración del flujo sanguíneo.
El punto de partida de la onda es el locus coeruleus que activa los núcleos V y VII y final del asta intermedia (que activa el sistema adrenérgico y aumenta NA y 5HT). El V activa el sistema trigémino vascular de modo que a partir del ganglio de Gasser salen sustancia P y kininas que van a los vasos donde producen vasodilatación que lleva a inflamación dural y dolor (similar al cluster).


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