Psiquiatría clásica

Paranoia: Kraepelin (1890)
Los delirios y las alucinaciones con frecuencia se pueden encontrar en estados psíquicos diferentes. Kraepelin sostiene que la naturaleza del delirio es de poca ayuda para el encargado de formular un diagnóstico de un síndrome mórbido. El enfermo desarrolla con tranquilidad y sin conmoverse todo un relato, que en sus trazos principales responde efectivamente a la realidad. Lo que llama la atención desde las primeras frases es el contento de sí mismo, la pedantería con que se jacta de su inteligencia y de su capacidad. Si uno les objeta a estos enfermos cuan lejos está la realidad de sus deseos ellos suelen responder con indiferencia que son demasiado brillantez para ser comprendidos. En este texto da el ejemplo del hombre de mundo que es acechado constantemente por la señora bulldog. Este hombre relataba que la señora bulldog viene persiguiéndolo hace más de veinte años con proyecto de matrimonio; y le atribuye a ella la culpa de que el vaya de fracaso en fracaso. En todas partes, comenta el paciente, nota las trapas de la señora bulldog. Ella es la encargada de que nada le salga bien al paciente (perder su fortuna, no encontrar trabajo, estar encerrado en el asilo). Vaya donde vaya ella lo encontraba. El enfermo suele escuchar con aire incrédulo de entendido todos los argumentos que se intenta oponérsele: pero estos siquiera rozan su convicción. Y permanece igualmente inquebrantable. Los síntomas principales de la paranoia son las ideas de persecución y la estima excesiva de su persona. Por otra parte, la comprensión la memoria y el conjunto de comportamiento son de lo más normales. A las ideas de persecución, a pesar de que estén en contradicción con todo sentido común, el enfermo no siente la necesidad de darles bases más sólidas, y las mantiene tenazmente. Estas ideas pueden existir muchos años bajo la misma forma, y todos los acontecimientos de la vida diaria son interpretados en el sentido del delirio. Ve el mundo entero a través de su delirio y las persecuciones que sufre se vuelven cada día más inverosímiles. Las alucinaciones sensoriales no tienen parte alguna en el desarrollo de su delirio. Es difícil de decir si lo que estos enfermos tienen alucinaciones o interpretaciones delirantes. Pero ocurre que frecuentemente sus ideas persecutorias se relacionan con cualquier tipo de incidentes, interpretados de modo totalmente especial. Se observa en la particular disposición a delirar de los enfermos una gran flaqueza de juicio; aún cuando se toma el profesional la labor de hacerle entender toda la absurdidad de su delirio, el paciente no llega a rendirse a la evidencia. La alta estima que tienen los pacientes de sí mismos es otra prueba de esta flaqueza de juicio: un fracaso nunca reduce sus pretensiones. No manifiestan ningún trastorno en el terreno de la voluntad ni de la emotividad. Se nota cierta susceptibilidad cuando uno discute con el sujeto de sus ideas delirantes o su supuesta superioridad. El resto del tiempo encara a los acontecimientos y a la gente con la mayor naturalidad. La conducta de estos pacientes suele ser irreprochable ya que no hay negativismo, manierismo, ni impulsividad. El enfermo no tiene la sensación que obedece voces interiores, su acción esta causada por el delirio. Kraepelin define a la paranoia como la afección en la cual la autofilia y las ideas de persecución se desarrollan con la mayor lentitud, sin que la voluntad o la emotividad sean transformadas. En esta enfermedad se instala un sistema que es a la vez producido por un delirio o por una manera especial de interpretarlo todo por medio del delirio. Se instala una manera particular de ver las cosas que el enfermo adapta a cada acontecimiento cuya presión le toca vivir. Su ritmo es esencialmente crónico y lento. Los pacientes comienzan por tener sospechas, las que pronto se tornan en certezas, para dar lugar, finalmente, a una inquebrantable convicción. Las ideas delirantes se injertan en hechos que son sometidos a una interpretación patológica. No se constatan jamás alucinaciones sensitivas, salvo excepcionalmente; pero de tanto en tanto se constatan errores de la memoria. Como estos enfermos no llaman demasiado la atención, su afección puede prolongarse durante largo años sin que se la perciba, y solo raramente se halla en los asilos. Por lo general, al cabo de unos diez años de comenzado el delirio aparece un relajamiento demencial bastante pronunciado. Es difícil que acepten el tratamiento en el asilo debido a la autofilia; luchan por conseguir la libertad.
En este escrito Kraepelin da el ejemplo de un sastre que tuvo un problema con un oficial de justicia que lo quiso desalojar de su local. Instantáneamente después de este episodio el enfermo comenzó querellas legales contra distintas personas que relacionaba a lo que el sintió como una injusticia. Redacta muchos reclamos largos, que contienen y repiten las mismas incoherencias. Haciendo abstracción de sus peticiones, no se nota nada anormal. Los enfermos se dan cuenta de su situación y no confunde los hechos del pasado. Cuentan sus altercados con la justicia con la mayor volubilidad y encuentran en ello cierta satisfacción. Al enfermo no le resulta embarazoso ninguna observación que se le haga; acumula detalles y detalles. Al cabo de cierto tiempo se agrega cierta tendencia a saltar de una idea a otra y a utilizar siempre los mimos giros gramaticales en sus frases. El sastre que se cita como ejemplo, culpa al abogado que lo había demandado de todas sus desgracias, aunque hacía varios años que no tenía relación: atribuye todos los contratiempos que luego se produjeron a aquella situación primera. A todos los sinsabores judiciales, estos pacientes le atribuyen un único y mismo origen. Poco a poco los pacientes incriminan a varias personas, que agrupan en una asociación que trabaja en su contra. Se trata de fenómenos reales, pero visto e interpretados de manera especial. El enfermo es absolutamente ineducable, es imposible hacerle entender nada de nada. No reconoce que se haya equivocado o que ha exagerado la importancia de los hechos. En cuanto se aborda el tema, el paciente se vuelve desconfiado; y si se lo contradice comienza a pensar que uno forma parte de sus adversarios. Algunas de las líneas que caracterizan el cuadro so: ideas de persecución, que están referidas a un punto bien determinado y que adquiere cada vez mayor extensión; ningún razonamiento sería susceptible de infringirlo. Esto habla de un delirio profundamente enraizado en el individuo psíquico, donde ha alcanzado a formar un sistema. Además existe en el paciente un indudable empobrecimiento intelectual que se traduce en la monotonía y la pobreza ideativa y sobre todo en la poca influencia que las más sensatas objeciones tienen sobre él. La memoria general de estos pacientes es fiel, pero no está intacta. En lo emocional se puede observar que su opinión de sí mismo es de lo más exagerada: se muestra como pareciendo superior, le gusta darse brillo con sus conocimientos jurídicos y, a pesar de sus continuos fracasos, espera con total confianza que su asunto termine exitosamente. Consideran que su caso es de la mayor importancia. A pesar de todos los infortunios que trae para sus seres queridos su delirio, el paciente acusa de su mala suerte a sus enemigos y a la justicia. Los reclamos se multiplican y son cada vez mayores. Se trata del hábito de encarar los hechos cotidianos a través de una interpretación delirante; el empobrecimiento mental es poco notorio en un comienzo, pero luego avanza. En su conjunto, es la misma subordinación de su conducta al delirio, en tanto que la memoria y la actividad psíquica se encuentran muy poco modificadas. Se trata de estados incurables. El delirio de querulancia representa una variedad ligeramente diferente de la paranoia. La afección comienza normalmente promediando la edad media de la vida, cuando el sujeto viene de ser víctima de una injusticia a veces imaginaria o a veces seria; es en torno a esta que se desarrolla y todo el conjunto complejo y confuso de representaciones mentales y de actos delirantes. Los querulantes no son siempre querellantes: fuera del delirio se comportan como gente suave y tranquila. Representa un fenómeno degenerativo; esta hipótesis se ve confirmada por la lentitud de su desarrollo, por la cronicidad, por la incurabilidad del mal, y la escasa importancia que las influencias objetivas engendran.

La locura sistemática o Paranoia: Kraepelin
Kraepelin comienza el artículo haciendo un poco de historia. Comenta que un gran número de psiquíatras alemanes designan con el término de paranoia a todas las enfermedades mentales funcionales en el curso de las cuales el trastorno exclusivo concierne a la capacidad de juicio. Es la instalación de ideas delirantes o de ilusiones sensoriales que caracteriza a la enfermedad. Esto lo diferencia de la manía o la melancolía, donde los trastornos son sobre todo de orden afectivo. Kraepelin sostiene que la aparición de trastornos del juicio en el curso de las enfermedades afectivas es una consecuencia de un trastorno primitivo del humor, que puede ser triste o alegre. Entonces, para el diagnóstico de algunos estados, era más importante saber si los trastornos del humor o del juicio habían aparecido desde el comienzo, o, por el contrario, durante la evolución de la enfermedad. Kraepelin crítica a esta nosografía porque sostiene que solo se basaban en síntomas superficiales. Así, como la evolución de la enfermedad no era determinante, solo persistían como signos característicos los trastornos del juicio, las ideas delirantes, las ilusiones sensoriales. Kraepelin considera errónea toda evolución que haya tenido hasta ese momento el concepto de paranoia. La ve como un trato de los principales errores de la psiquiatría alemana, que se basa únicamente en los síntomas y que delimita entidades nosográficas a partir de hipótesis sofisticadas. La hipótesis de base que consiste en oponer los trastornos del juicio a los trastornos afectivos, es únicamente de orden psicológico y no de orden clínico. Kraepelin afirma que hasta ese momento todo intento de delimitación del grupo de la paranoia, y de distinción de esta respecto de otro grupo de enfermedades mentales, llegó regularmente a la conclusión que habían numerosas formas mixtas o de transición, lo cual dejaba sin aire a la noción misma de paranoia. Por estas razones Kraepelin descarta la diferencia entre enfermedades del juicio y enfermedades afectivas. Kraepelin no considera que las ilusiones sensoriales y las ideas delirantes no son útiles para prever la evolución de una enfermedad, ya que estas aparecen en muchas formas de enfermedad distintas. El mejor medio de apreciar las características de una enfermedad, establece Kraepelin, es observar su evolución y desenlace. A través de este planteo podemos decir que Kraepelin reestructura el concepto de paranoia. Este planteo asegura que ante un grupo de casos que tengan el mismo resultado final se esta en condiciones de distinguir particularidades clínicas en el interior de cada caso y se podrá apreciar más finamente el pronóstico de otros casos análogos. Por esta razón el profesional es capaz de distinguir entre manifestaciones parecidas de cuadros muy distintos, de establecer un diagnóstico evolutivo a partir de signos característicos y de apreciar exactamente la significación pronóstica de determinados estados. Kraepelin también reestructura la forma de diagnosticar. Kraepelin combate contra los diagnósticos que solo etiquetan, sin rescatar nada para casos futuros. A estos médicos nunca un diagnóstico los decepcionará, ya que están vacíos, pero tampoco les aportará nada. Los únicos estados patológicos que Kraepelin asemeja a la paranoia son aquellos que evolucionan globalmente del mismo modo que ella. No cree en la noción de paranoia aguda. Kraepelin define a la paranoia como un estado en el curso del cual se desarrolla, precoz y progresivamente, un sistema delirante, de entrada característico permanente e inconmovible, pero con una total conservación de las facultades mentales y del orden de los pensamientos. Son ellas las que conducen al sujeto a un trastorno total de toda la concepción de su existencia y a una mutación de sus opiniones respecto de las personas y los acontecimientos que lo rodean. La progresión de esta enfermedad es de manera muy lenta. Durante la fase inicial, que a menudo se extiende por muchos años, aparecen una cierta depresión y una cierta desconfianza, así como quejas corporales vagas y temores hipocondríacos, El enfermo está insatisfecho de su suerte: se siente dejado de lado. Es así que el enfermo, en secreto y de manera progresiva, va abriéndose un abismo cada vez mayor entre él y su entorno. Se mantiene apartado de su entono y se muestra distante, busca la soledad a fin de no ser molestado. El enfermo conserva en él la terrible nostalgia de algo grande y elevado, la necesidad secreta de un proyecto grandioso. Poco a poco se refuerza en el paciente la idea de haber nacido para una gran causa. Poco a poco sus concepciones y sus pensamientos patológicos comienzan a influenciar sus percepciones. Luego su hipersensibilidad y su desconfianza crecen. Comienza a atribuir significaciones ocultas o una intención deliberada de ofenderlo. Sienten que en todas partes la atención está dirigida a ellos. El enfermo ve demasiado bien que todo está fabricado con refinada malicia y que se trata simplemente de un arreglo artificial de coincidencia detrás del cual se disimula una oscura maquinación y golpes bajos. Toda esta organizado para engañarlo e impedirle defenderse ante los ataques. Habitualmente, en forma paralela al delirio de persecución se desarrollan ideas de grandeza, que pueden ser ubicadas como una estima de sí muy alta. Las ideas de grandeza incluyen que el enfermo se vea a sí mismo como particularmente dotado, después de algunos años de evolución de la enfermedad, puede comenzar a sospechar que no es hijo de sus padres, sino que su origen es mucho más ilustre y glorioso. Todas estas experiencias y concepciones realizan una extensa red de relaciones misteriosas de las cuales el enfermo es el centro. Hay un subtipo, la paranoia erótica, donde el enfermo observa que una persona excepcional por su situación muy elevada, pero del otro sexo, real o imaginaria, le quiere bien y le concede una atención muy particular que no pasa desapercibida. Pero el enfermo solo se entera por una mirada apenas esbozada, de las alusiones disimuladas, del diario o a través de rodeos de su amor. Los signos de persecución se incrementan con el progreso de la enfermedad. Toda la tonalidad de este amor es la de un apasionamiento romántico, platónico, mientras que el enfermo no tiene relaciones sexuales, sino solamente practican el onanismo. Después de todo este período de exaltación aparece una profunda contrición, un sentimiento de imposibilidad frente al ideal aureolado de tantas ventajas, una decepción frente a los rechazos que no comprende, así como un delirio impreciso de decepción y de culpa. La aparición de todas las ideas delirantes se hace sobre la base de interpretaciones patológicas de acontecimientos reales. Un poco más tarde se establecen relaciones de causa a efecto entre dos acontecimientos fortuitos pero sucesivos. Las ilusiones sensoriales son mucho más raras que las interpretaciones delirantes de acontecimientos reales. Solo se encuentran aisladamente ilusiones auditivas. Un trastorno que juega un rol importante en la aparición del delirio son las ilusiones de la memoria. A través de ellas el enfermo desfigura las experiencias del pasado: las ilusiones de la memoria nublan su vista. El carácter común de todos estos enfermos es su inquebrantabilidad: aunque a veces el enfermo reconoce que es incapaz de aportar una prueba formal de la validez de sus concepciones, toda tentativa de mostrarle el aspecto delirante de estas choca contra un muro. No tienen en absoluto conciencia de su enfermedad, y todo reproche lo toman como obra de sus perseguidores. El humor del enfermo está estrechamente ligado a su delirio. Vive sus persecuciones imaginarias como una suerte de tortura psíquica y se siente continuamente inquietado y supliciado; deviene suspicaz, huraño, irritable. Por el contrario, permanece satisfecho de sí mismo, pretencioso de tener siempre la razón. A menudo el humor varía por razones delirantes. Las actividades y el comportamiento del enfermo pueden permanecer durante mucho tiempo casi inalterados. Aunque se considera muy dotado, el enfermo nunca realiza algo positivo y solo tiene sinsabores en todas partes. A fin de evitar todas las persecuciones, el enfermo cambia de trabajo y de vivienda constantemente; pero este método solo le dura un coto lapso, hasta que se da cuenta que vaya donde vaya están sus perseguidores. A veces intenta llamar la atención sobre su persona y su pobre condición por medio de comportamientos extravagantes; pueden existir tentativas de suicidio. Las ideas de grandeza pueden convencer al enfermo de acercarse a sus ilustres padres. Son por lo general los comportamientos peligrosos los que conducen al enfermo al asilo. Cuando ingresan al asilo, los enfermos se resignan creyendo que pronto será descubierto el error. En estos momentos el enfermo oculta sus ideas delirantes. Poco a poco se le vuelve claro que el sistema secreto de las persecuciones tiene prolongaciones en el interior del asilo. En otros casos considera el estadío en el asilo como una prueba que debe soportar antes de llegar a su misión grandiosa; esto no lo deprime, por el contrario, le confirma su misión importante. La evolución posterior de la enfermedad es habitualmente muy lenta: se extiende por muchos años de manera casi inalterada. Solo tras la evolución de varias décadas se manifiesta un debilitamiento psíquico creciente a vivacidad de espíritu mientras todo el sistema delirante no cesa de enriquecerse. La frecuencia de la paranoia no es muy grande: no alcanza el uno por ciento. Los hombres parecen más frecuentemente afectados que las mujeres. Una disposición hereditaria a los trastornos mentales juega un rol importante. Las adversidades del destino, las decepciones, la soledad, la lucha contra la miseria y las privaciones son causas de esta enfermedad. Pero también debe tenerse en cuenta que los sin sabores son consecuencia del comportamiento del enfermo, perturbado tiempo atrás. En general la enfermedad se inicia entre los veinticinco y cuarenta años. Kraepelin sostiene que con una observación atenta no es difícil el diagnóstico de esta enfermedad. Se debe prestar atención a la lentitud de la evolución, el carácter particular de las ideas delirantes que se enlazan unas a otras, la conservación de la inteligencia, los pensamientos y el comportamiento. La paranoia existe desde muchos años antes de ser reconocida. Ulteriormente, todos los pensamientos y todas las acciones del enfermo están totalmente bajo la influencia del delirio, donde no escuchará razones y defenderá sus ideas obstinadamente. El tratamiento de estos enfermos no tiene más que un fin: evitar, merced de ocupaciones y distracciones, que se hundan en sus ideas delirantes. En algunos casos los enfermos son capaces de vivir en libertad sin dificultades graves, a pesar de la enormidad de su delirio.
El delirio de querulancia representa una forma evolutiva bien particular de los delirios sistematizados. El postulado de base en este cuadro clínico está representado por la convicción de un perjuicio real y de la necesidad imperiosa para el enfermo de pelear hasta el fin por la reparación de esta injusticia que está persuadido de haber sufrido. Esta convicción se injerta sobre una desventaja cualquiera de la que el enfermo fue víctima de muy buena fe, en el curso de un proceso. Es incapaz de reconocer sus errores, de evaluar la situación objetivamente, de tener en cuenta el punto de vista opuesto, y busca únicamente que se tomen en cuenta sus concepciones y sus deseos personales de manera total. Lo que caracteriza al querulante es su incapacidad de comprender la verdadera justicia, por una parte, y el acento que pone sobre sus propios intereses por otra. El punto de partida del delirio está constituido por un desarrollo de una concepción errónea que arranca en el momento en que tiene lugar el juicio, que es siempre insuficiente. Aún las pruebas más convincentes no tienen efecto sobre ellos, pues no reconocen el valor de la investigación de los hechos. Por su inquebrantabilidad, esta convicción absoluta de un prejuicio judicial, se revela delirante desde el inicio. Todas las proposiciones que van al encuentro de sus concepciones son concebidas por el enfermo como mentiras: todos los demás son locos o mentirosos. La inteligencia y la memoria de los querulantes parecen, al comienzo, intactas. Un examen profundo permite, sin embargo, demostrar que el enfermo no comprendió por completo el sentido de su exposición, y que deforma las frases más simples. Su relato se deforma en el sentido d su delirio cada vez que lo repite. Todo el interés y charla del querulante se reduce a su asunto. Todo pensamiento y diálogo es conducido a su único tema de interés. Una muy alta estima de sí es un signo que acompaña constantemente al delirio del querulante. Se encuentra también en los querulantes una irascibilidad netamente superior a la media, y la incapacidad para reflexionar con tranquilidad. Con el paso del tiempo, la obstinación y la exaltación apasionada no hacen más que acrecentarse. Suelen escribir interminables cartas y declaraciones. Todo lo demás es sacrificado en beneficio del andar patológico, y todas sus relaciones se perturban. Después de un cierto tiempo de evolución de la enfermedad, se instala constantemente un debilitamiento psíquico. Los discursos y declaraciones del enfermo devienen cada vez más pobres, monótonos e incoherentes. La irascibilidad se disminuye, el enfermo deviene apático, inofensivo e indiferente; comienza a dejar de esperar respuestas. Pero no modifica en absoluto sus convicciones delirantes. Kraepelin sostiene que este diagnóstico presenta dificultades al comienzo, por confundirse con otros cuadros clínicos. Para el diagnóstico del delirio de querulancia es preciso retener en particular: ante todo la constitución de un sistema de ideas delirantes, la total incapacidad de aprender de la experiencia, la continua extensión de las ideas de persecución que conciernen a un número cada vez mayor de personas, el desarrollo del todo el sistema delirante a partir de un punto único que permanece siempre en primer plano y que viene de intrincarse siempre con todos los pensamientos del enfermo. El conflicto primitivo nunca encuentra fin: no c esa de amplificarse desmesuradamente y solo halla la salida aparentemente por la fuerza. Las verdaderas causas del delirio de querulancia se ubican en una predisposición mórbida, en general hereditaria. La enfermedad se desencadena entre los treinta y cinco y cuarenta y cinco años, o más tarde. La evolución de la enfermedad comporta un debilitamiento psíquico más o menos pronunciado así como ideas delirantes persistentes. Pueden observarse períodos de mejoramiento notable, donde los enfermos esconden bien sus puntos de vista. El tratamiento de estos enfermos tiene por fin sustraerlos de su entorno durante lago tiempo, puesto que este los excita.

Delirio de interpretación: Seriux y Capgras
El delirio de interpretación se caracteriza por la existencia de dos órdenes de fenómenos en apariencia contradictorios: por un lado los trastornos delirantes manifiestos, por el otro una conservación increíble de la actividad mental.
• Síntomas positivos: Las manifestaciones mórbidas del delirio de interpretación residen en las concepciones e interpretaciones delirantes.
1. Concepciones delirantes: aparece como el síntoma principal y llama la atención el tema novelesco. Se encuentran ideas de persecución y de grandeza, aisladas, combinadas o sucesivas. Las ideas de celos, místicas o eróticas son frecuentes. A veces se observan ideas hipocondríacas. Nunca hay ideas de negación. Saben defender sus ficciones a través de argumentos tomados de la realidad. Por lo general se mantienen dentro del dominio de lo posible, lo verosímil. La coordinación de estas concepciones en un sistema se realiza de un modo muy variable. La falta de sistematización proviene tanto de la abundancia de las interpretaciones que desorientan al enfermo, como el carácter dubitativo de este último. En algunos casos surgen, en vez de convicciones, dudas delirantes: el hecho delirante es considerado no como seguro, sino como posible. Estas concepciones delirantes permanecen de manera secreta. La disimulación es tan frecuente que casi podría considerarse un síntoma. Como la conducta permanece correcta, esta disimulación se convierte para el médico en una fuente de enormes dificultades, ya que puede durar mucho tiempo. La disimulación de ideas de grandeza es particularmente frecuente. A veces el paciente se calla, no por disimular, sino porque tiene conciencia de lo inverosímil de su delirio.
2. Interpretaciones delirantes: Los interpretadores no inventan completamente los hechos imaginarios; no se trata de ficciones sin fundamento o ensueños de una fantasía enfermiza. Se conforman con desvirtuar, disfrazar o amplificar hechos reales: su delirio se apoya más o menos exclusivamente en los datos exactos de los sentidos y de la sensibilidad interna. Allí donde otros solo ven coincidencia; ellos, gracias a su clarividencia interpretativa, saben desentrañar la verdad y la relaciones secretas de las cosas. Ellos comprenden lo que nadie comprende. Si la explicación es buscada en vano por el enfermo, esta dificultad suscita una nueva interpretación. La tendencia al simbolismo se exagera a veces hasta el punto de aparecer en el lenguaje y en la conducta. El campo de las interpretaciones es ilimitado. Existen dos tipos de interpretaciones: las interpretaciones exógenas que tienen como punto de partida los sentidos, al mundo exterior. El más pequeño incidente de cada día sirve para las búsquedas del interpretador. Las actitudes, los gestos, la mímica de los demás juegan un rol considerable. Los índices más leves provocan conclusiones extraordinarias. Se trata de un verdadero delirio de significación personal. La especialidad de algunos es la actualidad importante. No hay signo simbólico más importante para estos sujetos que la palabra: palabra y escritura son las fuentes inagotables del delirio de extrospección. Se pueden encontrar diálogos enteros tonel sentido cambiado, que provocan las concepciones delirantes: ellos, ante las acusaciones, responden “me lo dijeron” y es exacto, solo que la interpretación deformo el sentido. Los juegos de palabras constituyen otro argumento para el interpretador. Las interpretaciones basadas en las similitudes de sonido son bastante características. La escritura manuscrita sirve de punto de partida de muchas interpretaciones. La lectura de los datos provee innumerables datos. Las interpretaciones endógenas que tienen por fuente las sensaciones internas, la cenestesia, los estados de conciencia y las modificaciones psíquicas. Interpretaciones tomadas del estado orgánico: La introspección somática no es a veces, sino la expresión de un delirio de interpretación. Por lo general el enfermo no apoya sus concepciones sobre ningún estado mórbido, sino solamente sobre la observación minuciosa de su organismo, que le hace considerar patológicas ciertas constataciones que él no había hecho hasta el momento tan solo porque no las había buscado. Fenómenos fisiológicos, fatiga, erecciones, sirven de punto de partida para interpretaciones. Interpretaciones tomadas del estado mental: Algunos estados de conciencia, algunos trastornos funcionales psíquicos sirven de alimento a las interpretaciones. Algunos enfermos se sorprenden al ser asaltados por pensamientos inusuales, o bien observan una relación entre estos pensamientos y hechos concomitantes. Son interpretadas hasta las manifestaciones por emociones, fatigas, o agotamiento nervioso. En algunos casos, lo episodios delirantes agudos son considerados por el sujeto como accesos de locura, pero son atribuidos a envenenamiento o sugestiones. Algunos llegan incluso hasta interpretar su delirio retrospectivo. Cierto número de concepciones delirantes toman prestado quimeras de lo sueños, aceptadas sin modificación o desvirtuadas. Interpretación de los recuerdos: Empujados por la necesidad de encontrar nuevos motivos a sus padecimientos, o de satisfacer mejor su orgullo, excavan en lo más lejano de su memoria; la reviviscencia de antiguos recuerdos provee un amplio material para los errores de juicio. Algunas frases insignificantes pronunciadas hace mucho tiempo vienen a aclarar los errores de hoy, aclarar los sobreentendidos. Todos los hechos de la infancia toman una significación precisa. En esta investigación retrospectiva, la interpretación juega un rol predominante, pero no es la única en cuestión. Las ilusiones, la falsificación de recuerdos, deben de tenerse en cuenta. La trama del delirio retrospectivo implica algunos hechos exactos, pero los adornos son obra de la imaginación. Los enfermos hacen progresos sorprendentes en el arte de interpretar: su perspicacia se agudiza y adquiere una penetración singular. A través de la deformación sistemática de los hechos llegan a una concepción delirante del mundo exterior. El interpretador ya no ve nada bajo el sentido común: todo le parece extraño, vive en un medio ficticio desde el cual son rechazadas las explicaciones naturales. Entonces se producen errores de personalidad frecuentes, falsos reconocimientos.
• Síntomas negativos: si uno abandona el terreno del delirio se encuentra en presencia de una gran inteligencia, y la misma persona que se mostraba manifiestamente alienada, aparece lúcida y razonable. La ausencia de trastornos graves de la vida intelectual y de la vida afectiva, la falta o escasez de trastornos sensoriales, constituyen dos caracteres importantes del delirio de interpretación. También están ausentes síntomas físicos que encontramos en otros trastornos.
1. Estado mental: La constitución típica del interpretador consiste en una hipertrofia e hiperestesia del yo, falla circunscripta de la autocrítica. Seriux y Capgras no creen una disminución psíquica congénita predisponga a las interpretaciones erróneas. Se encuentran en estos sujetos muchos grados distintos de desarrollo intelectual. La interpretación falsa aparece exagerada, extravagante pero raramente absurda; a veces se mantiene verosímil. La aparición del delirio no modifica nada de la inteligencia. No hay trastorno de la conciencia, ni confusión en la ideas, tampoco alteración general de las facultades silogísticas; el sujeto aprecia exactamente los hechos que no pone en relación con su preocupación mórbida. Su memoria permanece fiel: no olvida nada de las cosas adquiridas con anterioridad y sabe sacar provecho de ello. Haciendo abstracción de las interpretaciones delirantes, los juicios de los interpretadores permanecen sensatos, sus apreciaciones son justas con frecuencia. La capacidad profesional permanece intacta, y algunos hasta son capaces de adquirir nociones nuevas. La vivacidad en la inteligencia se manifiesta en la defensa de sus ideas delirantes. El interpretador despliega en ella todos los recursos de una dialéctica cerrada. Acumula prueba sobre prueba, tiene para cada objeción una respuesta siempre lista, sabe replicar argumentos. Si se trata de hacer ver sus errores, pone la sonrisa irónica de alguien cuya convicción se sostiene en hechos indiscutibles, y permanecerá inquebrantable. Toda discusión con el interpretador es en vano: por lo común irrita, jamás persuade. Los sentimientos afectivos no presentan ningún trastorno primitivo. Los enfermos conservan sus relaciones. El amor propio, el sentimiento de dignidad, no está para nada alterado. Los sentimientos éticos, estéticos y religiosos persisten sin alteración. El humor varía según las circunstancias o el estado orgánico. También refleja el color que toman las ideas delirantes. Pero no hay nada comparado a la depresión o a la euforia. Algunos hablan con una abundancia prolija: hablan sin cesar sin perder el hilo de las ideas, no se agotan. Algunos tienen un lenguaje medido o de pocas palabras, juzgan inútil detallar acontecimientos conocidos públicamente. Saben sostener charla sin relación con su delirio. No se detienen en medio de frases para apelar a individuaos imaginarios, ni su discurso cae en una ensalada de palabras. Los escritos de estos pacientes presentan los mismos rasgos negativos. Su estilo representa su estado mental. Algunos interpretadores son grafómanos. El aspecto exterior, la actitud, no presentan nada anormal. No hay trastornos de la mímica voluntaria o emotiva. La actividad motriz no está alterada. Las manías o los tics solos testimonian a favor de una tara degenerativa. Son calmos, limpios, reservados, se interesan en el entorno, en los hechos cotidianos, adoran leer y ocuparse de varios trabajos. Pueden vivir mucho tiempo en libertad, solo llamando la atención en ciertas extravagancias. Algunos se vuelven violentos.
2. Ausencia de trastornos sensoriales: Esta ausencia es lo que caracteriza al delirio de interpretación. En algunos casos hay alucinaciones, pero ellas no aparecen sino con intervalos distanciados, solo juegan un rol secundario en la elaboración del delirio y no tienen influencia sobre su evolución. En algunos se observan trastornos sensoriales auditivos, en realidad escasos. Pero por lo general se cree que son ilusiones. No suelen escuchar voces cuando están en soledad. Esta alucinación auditiva, muy espaciada y solo presente en estados de exaltación, se reduce a una palabra o a una frase. Pero estas deben ser consideradas como un síntoma aislado. Las alucinaciones y las ilusiones de la vista, gusto y olfato parecen ser excepcionales. El rol de las alucinaciones en el delirio de interpretación es nulo: se trata de un síntoma secundario. En algunos casos las alucinaciones aumenta la repercusión del delirio sobre los centros sensoriales.
- Síntomas positivos: A Concepciones delirantes: variedades, grados de verosimilitud y sistematización, disimulación. B Interpretaciones delirantes: 1 exógenas o tomadas del mundo exterior. 2 endógenas tomadas: a) del estado orgánico; b) del estado mental; interpretación de los recuerdos: delirio retrospectivos. Transformación del mundo exterior: falsos reconocimientos.
- Síntomas negativos: A Estado mental: persistencia de la integridad de las facultades intelectuales y de los sistemas afectivos. Lenguaje, escritos, conducta. B Ausencia de trastornos sensoriales: a veces alucinaciones episódicas (síntoma accesorio y transitorio).

Delirio de la reivindicación: Seriux y Capgras
Lo reivindicadotes constituyen una categoría de personan netamente circunscripta y muy diferenciada del grupo de los interpretadores. El delirio de interpretación es una psicosis sistematizada por el predominio exclusivo de una idea fija que se impone al espíritu de forma obsesiva, orientando solo la actividad mórbida del sujeto en sentido manifiestamente patológico y exaltándolo en la medida de los obstáculos encontrados. El reivindicador se presenta como un obsesivo y un maníaco. Hay en él una combinación íntima de estos dos estados, que conducen más a un delirio de los actos que a un delirio de las ideas. Sus tendencias interpretativas y su paralógica están menos marcadas que la de los interpretadores. El delirio de interpretación y el delirio de reivindicación tienen numerosos puntos en contacto, pero son cuadros distintos. En el delirio de reivindicación se encuentran espíritus exaltados, razonadores, exagerados, fanáticos que sacrifican todo al triunfo de una idea dominante. Son desde el comienzo perseguidores y perseguidos repentinos: eligen a una persona o a un grupo de personas que persiguen con odio o amor enfermizo. A pesar de su aparente diversidad, que se debe a la variedad de la idea obsesiva, todos los reivindicadotes son idénticos. Su psicosis se caracteriza por dos signos constantes: la idea prevalente y la exaltación intelectual. Todos estos enfermos son degenerados. Tienen de ellos las marcas físicas y mentales: desequilibrio de sus facultades, obsesiones, impulsiones, perversiones sexuales, preocupaciones hipocondríacas. Su defecto al juzgar, su inestabilidad, los hace lanzarse a empresas temerarias, dilapidar su fortuna, entusiasmarse con ‘royactos o invenciones quiméricas. Algunos testimonian aptitudes remarcables: imaginación brillante, buena memoria, razonamiento hábil. Muchos de ellos están desprovistos de toda noción del bien y del mal, cometen faltas de delicadeza, abusos de confianza, estafas, teniendo permanentemente en la boca palabras de propiedad, de honor y de conciencia. Esta locura moral no constituye un carácter intrínseco de la locura de reivindicación: manifestación de tendencias individuales, puede o no existir, y ser reemplazado en algunos reivindicadotes altruistas por sentimientos éticos hipertrofiados. Ante cualquier incidente que se produzca la psicosis aparece e inmediatamente con sus dos síntomas especiales: la idea obsesiva y la manía. Los síntomas negativos son los mismos que los del delirio de interpretación. Síntomas positivos:
• Idea obsesiva: repetidamente, el reivindicador descubre el hecho material o la idea abstracta que dirige desde ese momento su actividad pervertida. No hay ninguna búsqueda ni ninguna acumulación de interpretaciones en el momento en que el hecho se produce, en el que la idea surge, cuando la persona se encuentra inmersa en su delirio, ahí da curso libre a la exaltación. Cualquier decepción, por mínima que sea, cuando se la considera inmerecida, se convierte en una preocupación obsesiva y provoca no solamente la necesidad imperiosa de una revancha, sino también la de infligir castigo a la persona culpable del daño. En otras circunstancias puede ser la sospecha de un descubrimiento, una teoría, o una misión religiosa que se quiere llevar hasta sus últimas consecuencias. Esta idea conductora va tomando día a día, para el reivindicador una importancia mayor, un valor desmesurado. Como no se le presta la atención suficiente a sus recriminaciones, saca como conclusión que se trata de una corrupción universal. La explicación que dan los pacientes no contraria el sentido común, no se opone abiertamente a la razón. Sus deducciones serían justificadas si la causa no fuera ínfima, ni el perjuicio invocado tan insignificante. Sus razonamientos serán siempre de una lógica exacta. La idea obsesiva de un reivindicador no llega a ser nunca el origen de un sistema de interpretaciones delirantes. Son incapaces de discutir: ningún argumento los convence por más poderoso que sea, si esto no armoniza con su estado afectivo. Aceptan solo juicios de las personas que los aprueban, y declaran falsos o inexistentes a todos los demás. Tienen una concepción unilateral del derecho. Aparecen en los reivindicadotes errores de juicio, interpretaciones falsas, pero que derivan más de la pasión que del delirio. La idea conductora que dirige los pensamientos del reivindicador tiene todas las características de la idea obsesiva. Se vuelve cada día más tiránica. Para satisfacer su obsesión, el reivindicador descuida su ocupación, sin preocuparse por el futuro ni por los verdaderos intereses: solo lo guía su sed de venganza. No duda en sacrificar su fortuna, su libertad y su vida misma. El reivindicador no lucha contra su obsesión, solo busca satisfacerla. Pero en su camino a veces encuentra obstáculos que lo incitan y le provocan una angustia comparable con aquella que determine la resistencia interior en la crisis de pulsiones. En plena batalla, cuando los fracasos repetidos lo han sobreexcitado, puede ser asaltado por la idea de asesinato. Las características de la obsesión son la irritabilidad, la tortura moral provocada por cualquier tentativa de resistencia, y el alivio luego de su satisfacción. Su enfermedad es paroxística, y sus períodos de remisión coinciden con un éxito parcial de las reivindicaciones o luego de una escena de escándalo.
• Exaltación maníaca: El reivindicador no es solo un obsesivo, sino un maníaco razonador también. Las anomalías de su conducta no pueden ser atribuidas a una reacción ante las concepciones que lo subyugan. La necesidad de pelea es uno de los móviles de sus actos. Animado por una vanidad insensata, por un espíritu de contradicción sistemático, ávido de satisfacer su actividad mórbida, aún al precio del escándalo, el reivindicador emprende mil actividades. Se deja llevar por violentas cóleras contra su interlocutor. Tiene una necesidad insaciable de romper todo lo que se le opone. Luchar llega a ser para él el único objetivo de su vida. A medida que aumenta su exaltación, los reivindicadotes quieren hacer caer a cualquier precio sobre ellos la atención pública. Esta hiperactividad no puede ser asimilada a una relación secundaria o accesoria, es una de las expresiones fundamentales de esta psicosis.
El delirio de reivindicación tiene una evolución estrechamente ligada por un lado a la irritabilidad de la idea dominante, y por otro lado a la persistencia de la exaltación mórbida. No hay en su evolución ninguna fase determinada. El comienzo es súbito. Lo único que permite preverlo son los signos de regeneramiento y la impetuosidad del carácter, el orgullo desmesurado y la susceptibilidad mórbida. Luego, desde el momento en que acontece una causa ocasional banal, que fija la formula de la idea obsesiva, la psicosis se manifiesta con todos sus síntomas. Después evoluciona por crisis sucesivas, separadas por intermitencias más o menos largas. La marcha de la enfermedad es remitente. Durante las intermitencias el enfermo deja de estar obsesionado, su excitación maníaca se calma o se manifiesta por medio de una leve exhuberancia. Está contento consigo mismo, no lamenta sus tribulaciones pasadas, se alegra con pequeños éxitos y dice estar preparado para emprender nuevamente la lucha. Pero apenas ocurre cualquier incidente, su humor belicoso se despierta, llevado por una obsesión, retoma sus fuerzas y se deja llevar por la excitación. La marcha progresiva del delirio se acelera a través de estas remisiones: el enfermo agranda el círculo de sus reivindicaciones. La excitación se pone al servicio de ideas obsesivas. Nuevos reclamos se suman a lo anterior, y el reivindicador deja la demanda inicial para sumirse en una nueva demanda imaginaria. Aunque con el tiempo las ideas de orgullo alcanzan un grado extremo, no llegan nunca a verdaderas concepciones delirantes, ni a la megalomanía, como sucede en los interpretadores. La internación no hace más que incrementar la excitación. Es un estado crónico incurable, pero nunca se encamina hacia la demencia. Esta psicosis es considerada como un estado mórbido continuo del carácter, que como la manifestación de una personalidad psicótica, incapaz de modificarse en su esencia. Pero, a la larga, la hiperestesia efectiva se atenúa. La excitación disminuye y termina por desaparecer: en este sentido se puede concluir que es curable. Podría ocurrir que un delirio de interpretación siguiera a un delirio de reivindicación, o se asociara a él. Las variedades de este delirio se clasifican según la idea prevalente. Se separan dos variedades, según la idea de reivindicación venga del egoísmo, delirio de reivindicación egocéntrico, o del altruismo, delirio de reivindicación altruista. En el delirio de reivindicación egocéntrica yace un hecho determinado, ya sea daño real o interpretación sin fundamentos: el enfermo apunta solo a la satisfacción de sus ideas egoístas, a la defensa de sus propios intereses. Se conduce como un ser insociable, perseguidor agresivo y llega rápidamente a ser peligroso. El delirio de reivindicación altruista se basa en una idea abstracta y se traduce en teorías. Estos pacientes son soñadores inofensivos o filántropos generosos, nocivos para ellos mismos y para su familia. También se pueden dividir estas subdivisiones según el tipo de la idea obsesiva: la idea de perjuicio, que convierte al enfermo en un perseguidor procesito; la idea de despojo, los pacientes se sienten despojados de sus bienes y se reivindican más o menos violentamente; una idea ambiciosa, que obsesiona al reivindicador convirtiéndolo, a veces, en perseguidor, incluyendo lo reivindicadotes enamorados, políticos o místicos. Algunas características incluyen el alto concepto de sí mismos, la susceptibilidad despertada ante el menor perjuicio, la imposibilidad de respetar y comprender los derechos de los demás, desarrollo progresivo del delirio introduciéndose en un punto único de naturaleza vesánica, al cual las personas vuelven siempre, e incorregibilidad absoluta. El reivindicador, fuera de lo que concierne a su sistema delirante permanece calmo y dispuesto a vivir tranquilo.
Estos son los signos que separan el delirio de interpretación del delirio de reivindicación: Los estigmas físicos y mentales de degeneración están mucho más marcados en el reivindicador, lo mismo que sucede con los trastornos de la afectividad. Este último aparece como un espíritu exaltado, imperiosamente dominado por su pasión; el interpretador aparece como un espíritu falso, dirigido por sus tenencias paralógicas. En el reivindicador nos se descubre un tema delirante en desarrollo progresivo, sino una serie de períodos de excitación que sobrevienen cuando los hechos reales emocionan profundamente al sujeto. En el paciente interpretador aparece como una larga novela vesánica largamente preparada que se va agrandando a causa de la irradiación progresiva de la concepción predominante y de la proliferación de las interpretaciones delirantes. El delirio de reivindicación tiene como punto de partida una idea fija, el delirio de interpretación solo llega secundariamente a la idea fija, luego de una lenta incubación. El reivindicador se desgasta en esfuerzos múltiples, sacrifica su libertad, su honor, su vida. El interpretador la excitación es transitoria mientras que en el reivindicador está siempre en primer plano. Cuando recupera la clama, el interpretador no abandona sus quimeras. El reivindicador encuentra el sentido común desde el momento en que su pasión declina. El reivindicador comete errores de juicio, pero estas interpretaciones falsas no sobrepasan el límite de sus objetivos: se mantiene siempre en el terreno de las realidades. El interpretador, por otro lado, se pierde en el campo de las concepciones manifiestamente delirantes. El reivindicador conserva la noción exacta del medio que lo rodea, no se deja llevar por ilusiones de falso reconocimiento y no interpreta erróneamente las conversaciones con la gente. Ignora las persecuciones físicas y no atribuye significado a las sensaciones. Tampoco tiene ideas de grandeza propiamente dichas. El delirio de interpretación se presenta con interpretaciones múltiples, sistematización, extensión progresiva, ningún punto de partida exacto, ningún estimulante real, sino una serie de inferencias y deducciones basadas en hechos disfrazados. En el delirio de reivindicación un daño mínimo, pero real, tiene un eco exagerado en la actividad porque a esto se agrega una exaltación espontánea, independiente de este móvil.

Psicosis pasionales: de Clérambault
Un substrato afectivo se observa en las más variadas formas mentales, delirios maníacos o melancólicos, obsesiones y fobias, anomalías sexuales y delirios de persecución. El paranoico delira con su carácter. El carácter es el total de emociones cotidianas mínimas convertidas en hábito y cuya cualidad está prefijada para cada día. En los pasionales, por el contrario, se produce un nudo ideo afectivo inicial, en el que el elemento afectivo está constituido por una emoción vehemente, profunda, destinada a perpetuarse sin cesar y que acapara todas las fuerzas del espíritu desde el primer día. El inicio del delirio no está marcada en el pasado: tiene una fecha precisa de comienzo. La desconfianza del paranoico rige las relaciones del yo con la totalidad de lo que lo rodea y cambia la concepción de su yo; la pasión de los pasionales no la concepción que tienen de sí mismos, ni sus relaciones con el entorno. El pasional, ya sea erotomaníaco, reivindicativo o celoso, tiene desde el inicio de su delirio una meta precisa. Su delirio pone en juego de entrada su voluntad, y eso es un rasgo diferencial: el delirante interpretativo vive en un estado de expectación, el delirante pasional vive en un estado de esfuerzo. El delirante interpretativo vaga en el misterio, el delirante pasional avanza hacia una meta, con unas exigencias conciente, completa de entrada, no delira más que en el dominio de su deseo: sus cogitaciones están polarizadas, así como lo está su voluntad. Todo el trabajo interpretativo queda reducido al espacio que se extiende entre el objeto y el sujeto, el desarrollo de las concepciones no se hará circularmente sino en sector: si los puntos de vista se alargan en el tiempo, será permaneciendo en el mismo sector, cuyo ángulo de abertura no cambia. Contrariamente a este proceso, las concepciones en el interpretador irradian constantemente en todos los sentidos. La conclusión de un trabajo tal para el sujeto es que su personalidad, toda entera, está amenazada o exaltada. En los reivindicadotes está ausente la megalomanía absurda y de transformación del entorno. El interpretativo tiene a menudo puntos de vista retrospectivos, va a buscar explicaciones en el pasado. El pasional, que está apresurado, mira siempre hacia el futuro. Las primeras y principales convicciones del pasional se obtienen por deducción del postulado (en este autor el postulado reemplaza a la idea prevalente de Seriux y Capgras). Si se suprimo el postulado, toda idea delirante en los pasionales cae. Ninguna de las convicciones de los interpretativos, en cambio, puede ser calificada como el equivalente del postulado: no hay directiva. En el interpretador se encuentran muchas ideas prevalentes. Este término, en sentido estricto, solo se aplica a los pasionales. En el núcleo ideo – afectivo que constituye el postulado, el primero de los dos elementos cronológicamente es la pasión. El mecanismo pasional de la erotomanía explica la presentación hipomaníaca tan frecuente. El erotomaníaco es un excitable excitado, lo mismo que el reivindicador. El erotomaníaco, ya antes de la fase de despecho, es un reivindicativo, pero condescendiente. Comparte las ideas de Seriux y Capgras, pero añade que los dos cuadros de delirio proceden de un dato único: la patogenia pasional. De rasgos tales como la animación inicial, el objetivo único y conciente de entrada, el olvido de cualquier cosa menos de la pasión, es de donde deriva la limitación de las ideas de persecución y de grandeza, al servicio de los intereses únicos de esta pasión, y la ausencia habitual de exceso en las concepciones terminales. Los delirios pasionales son en gran medida interpretativos, pero es solo secundaria. Desde que aparecen estos estados están marcados por la puesta en juego de la pasión, hasta entonces ausente. Toma lo que dicen Seriux y Capgras sobre las diferencias entre delirio interpretativo y delirio reivindicativo y los hace equivaler a la oposición entre el primero y el delirio erotomaníaco.

Demencia precoz: Kraepelin
Comienza este informe con el caso de un joven que ingresa a la sala de entrevista tranquilamente, sin manifestar emoción y sin prestar atención a nada, aunque es conciente de lo que pasa alrededor suyo. Comprende perfectamente todo lo que se le dice, pero para obtener una respuesta es necesario hablarle muy despacio y repetir la pregunta. Él se considera enfermo, pero no tiene una noción precisa de los trastornos que experimenta ni sus características. Es hipocondríaco. Atribuye su enfermedad a las prácticas de onanismo de su infancia. Ha terminado toda relación con su entorno. Habla constantemente en tono monótono, sin signos de sentimientos en su rostro. Sabe perfectamente donde se encuentra, pero no le preocupa nada de lo que lo rodea. No siente la necesidad de hablar, por eso solo emite monosílabos. No se lo puede sorprender en la menor manifestación de voluntad. Sufre de una disminución de los sentimientos afectivos. Lo que ocurre alrededor suyo no le afecta. Conserva la inteligencia y la memoria. Permanecen días y días acostados, sin la necesidad de ocuparse. No habla, no se interesa por nada, permanece inmóvil. Por momentos ríe sin razón. La ausencia de afectividad coincide con una pérdida de juicio especial, esto último contrasta con la persistencia de los conocimientos adquiridos previamente. Este estado mórbido se traduce por la degradación de la inteligencia y la afectividad. Además de la degradación intelectual y la pérdida de las reacciones sensitivas los enfermos presentan una risa tonta y vacía, que no responde a ningún sentimiento de alegría. Otros signos de gran valor son las muecas, las contorsiones, los finos temblores de rostro, la tendencia a usar lenguaje estrafalario, a hacer palabras por asonancia sin preocuparse por el sentido. Cuando se les tiende la mano abierta, ellos ponen la suya muy rígida. Kraepelin piensa que el onanismo es más una manifestación que la causa de la enfermedad. La demencia precoz comienza por una fase de depresión. Los pacientes están ansiosos y luego se vuelven atontados. Kraepelin también da el ejemplo de un jornalero. Todos los movimientos de estos pacientes muestran cierta incomodidad y falta total de iniciativa. Tienen flexibilidad cérea; es decir, que copian los movimientos que ven. Tienen desigualdad pupilar. Es un estado patológico que se relaciona con el juicio y no con la memoria. La emotividad está muy atacada, por lo que se encuentran alteradas todas las manifestaciones de la voluntad que están bajo se dependencia. Hay una ausencia de toda actividad intelectual, un desapego a todas las cosas, y una imposibilidad de librarse a todo acto espontáneo. Estos síntomas representan, junto con el debilitamiento del juicio, las características fundamentales y permanentes de la demencia precoz. Todos los demás signos que se manifiestan, aunque pueden tomar un primer plano, no son primarios. La primera fase de la demencia precoz se caracteriza por estados de depresión con alucinaciones sensoriales, muy marcadas al comienzo, o con delirios estúpidos. Las modificaciones de la emotividad, aunque constantes, son poco apreciables en un comienzo. Por último Kraepelin da el ejemplo de un cartero. La llegada a la clínica no suscita ninguna reflexión en estos pacientes. Se constatan una exageración muy marcada de los reflejos rotulianos. Los rasgos principales son: emotividad debilitada, ausencia de voluntad espontánea, sugestionabilidad, alucinaciones sensoriales, una manera particular de tender la mano. Se resisten a toda actividad que se le solicite. El estado de imbecilidad es el final más común. Pero también hay casos donde existen las mejoras, y se los puede considerar curados. Los enfermos han perdido actividad e inteligencia, su emotividad está restringida, pero pueden retomar su antiguo lugar en la vida. Sus mejoras, son solo momentáneas por lo general, y las recaídas que se producen sin motivo aparente, toman entonces un aspecto más serio.

Demencia precoz: Kraepelin
Kraepelin comienza haciendo una introducción de la historia de la escuela alemana. En el siglo XX hubo un debate que opuso a las dos grande escuelas que fundaron la clínica: la escuela francesa y la alemana, desembocando en una simple coordinación de la nosología alemana con el efímero concepto krapeliano de parafrenia y en una verdadera síntesis en la escuela francesa. La gran guerra interrumpió de manera duradera entre escuelas, en tanto que la propagación universal de las concepciones alemanas, facilitada por la difusión del pensamiento freudiano, iban a cerrar definitivamente un debate interrumpido demasiado pronto. Todo comienza con Kraepelin y la introducción, en la sexta edición (1899), el concepto de demencia precoz. Este concepto capitaliza el esfuerzo más específico de la escuela alemana. Kraepelin encuentra su fuente en el pensamiento de Griesinger, el fundador de la escuela clínica alemana, y su concepción de la locura como un gran ciclo donde cada especia sindromática representa una etapa de la degradación progresiva del espíritu que constituye la enfermedad mental. La herencia de Griesinger se invistió en el pensamiento de Kahlbaum, quién propone a partir de 1863 un bosquejo nosológico de gran originalidad del que procede la mayoría de los conceptos nosológicos kraepelianos. Él intenta una diferenciación de las psicosis en función de su desarrollo diacrónico, pero por sobre todo su terminación. De esta forma opone las formas cuya evolución clínica es ineluctablemente desagregativa, de aquella s que evolucionan sin regla particular pero dejan en su decurso un psiquismo intacto; y las formas estables cuya evolución cuantitativa del modo de inicio resume las capacidades diacrónicas. Hasta Kraepelin la clínica alemana permanece débilmente estructurada. Recién a partir de su cuarta edición (1893), donde aparece una clase de procesos psíquicos degenerativos, rebautizados procesos demenciales en la quinta edición (18996), donde Kraepelin reagrupa la hebefrenia y la catatonia de Kahlbaum, con una nueva forma delirante particularmente florida e incoherente, rápidamente discordante y desembocando bastante rápido en el debilitamiento psíquico disociativo: la demencia paranoide. En contrapartida, los estados secundarios desaparecen de la nueva clasificación, completamente absorbidos por la constitución del nuevo grupo. En la misma época, Kraepelin divide la gran clase de los delirios sistematizados (paranoia) en formas no alucinatorias y alucinatorias. En su sexta edición (1899) decide reagrupar procesos demenciales y paranoias fantásticas creando un único cuadro: el de la demencia precoz. Esta configuración nosológica va a dar vuelta al mundo y quedar como base del trabajo conjunto de los trabajos clínicos y psicopatológicos ulteriormente consagrados a la psicosis.
El concepto kraepeliano de demencia precoz está constituido alrededor de la distinción entre, por una parte, un síndrome basal caracterizado por el doblegamiento afectivo, la indiferencia, la apatía, la ausencia de iniciativa voluntaria, la desorganización del pensamiento y de la psicomotricidad, y por otra parte de síntomas accesorios variados (depresión, excitación, ideas delirantes, alucinaciones, síndrome catatónico) que especifican las formas clínicas de la afección. El síndrome basal define esta demencia muy particular que constituye la esencia de la afección, y del cual la emergencia y la dominación progresiva resumen de hecho la evolución de las diversas formas clínicas. Afecta esencialmente a la esfera afectiva y volitiva, soporte y corazón de la personalidad, que ella desagrega. Todo el esfuerzo de Kraepelin conduce sobre un diagnóstico que anticipe sobre la evolución ineluctable de la demencia precoz, detectando los primeros signos del síndrome basal en medio de la masa de síntomas secundarios que inicialmente y con frecuencia los enmascaran.
Kraepelin sitúa bajo el término de demencia precoz una serie de cuadros clínicos que tienen la particularidad común de culminar en estados de debilitamiento psíquico característicos. No es sistemático, pero su frecuencia es muy grande. Las lesiones corticales solo son, en el mejor de los casos, parcialmente reversibles. En el interior de la demencia precoz existen tres grupos principales: la hebefrenia, la catatonia y la demencia paranoide. La primera es lo que Kraepelin venía llamando hasta el momento demencia precoz; la segunda es la catatonia de Kahlbaum; y la tercera incluye no solo los cuadros clásicos ligados a la demencia paranoide, sino también los cuadros clínicos considerados antes como paranoia, pero que evolucionan rápidamente hacia un profundo debilitamiento psíquico.. Todo el campo de la demencia precoz recubre procesos demenciales. Hay una diversidad muy grande en los estados clínicos observables dentro del cuadro de la demencia precoz, sin embargo en todos los casos encontramos trastornos fundamentales bien específicos, que pueden ser en principio no muy marcados y que se vuelven nítidos sobre el final de la evolución, cuando las modificaciones durables y características de la vida psíquica engendradas por la demencia precoz no están enmascaradas por los signos secundarios que acompañan a la enfermedad.
• Trastornos psico – sensoriales: La aprehensión misma de las percepciones exteriores no está gravemente alterada. Los enfermos comprenden muy bien lo que pasa alrededor de ellos. Su orientación está casi siempre conservada: saben donde se encuentran, reconocen las personas presentes y pueden decir la fecha del día. Conservan de una manera totalmente característica la conciencia, que solo puede perderse por momentos en estados de estupor. Puede ocurrir que el sentido de la orientación este desordenado a causa de las ideas delirantes: no porque son incapaces de comprender o de reflexionar, sino porque las ideas delirantes son más poderosas que las señales otorgadas por la percepción. Los datos otorgados por los sentidos están gravemente perturbados a causa de la aparición de falsas percepciones o alucinaciones. En algunos casos están a lo largo de toda la enfermedad; más frecuentemente tienden a desaparecer progresivamente para solo reaparecer de una manera remarcada en ciertas fases de la evolución terminal. Las ilusiones auditivas son las más frecuentes. Estas alucinaciones tienen en general, al comienzo de la enfermedad, una tonalidad desagradable e inquietan mucho a los enfermos. Más tarde son percibidas de manera diferente: algunos las viven como producciones artificiales, mientras que otros no le prestan mucha atención y no hablan de ellas. Lo más frecuente es que estas no posean ningún sentido ni coherencia.
• Trastornos de la atención: La conciencia del enfermo está perfectamente conservada. Solo está trastornada en los estados de excitación o de estupor. Por el contrario, la atención está habitualmente perturbada durante estas fases. Incluso si se logra que uno pueda, por un pequeño instante, llamar la atención del enfermo, se observa que solo presentan una gran distractibilidad que vuelve imposible su mantenimiento bajo esas circunstancias. Lo que le falta a estos enfermos es el interés, el anhelo o las motivaciones internas para dirigir su atención sobre los hechos del entorno. A pesar de percibir perfectamente lo que ocurre a su alrededor, no se engancha, no intenta aprehenderlo. En los casos de estupor refundo puede volverse completamente imposible despertar la atención del enfermo. La memoria de los enfermo está relativamente poco trastornada. Las capacidades de observación están frecuentemente bien conservadas. El curso del pensamiento termina siempre, más o menos rápidamente, por estar alterado, ya que cierta incoherencia del pensamiento se instala progresivamente. En los casos menos graves, esta incoherencia aparece simplemente bajo la forma de una gran distracción o de una gran versatilidad de pensamiento. En los casos más graves se desarrolla un profundo desorden del lenguaje con una pérdida completa de toda lógica interna y la formación de neologismos. Se encuentra en el interior del pensamiento de los enfermos, índices de estereotipias, fijaciones con ciertas representaciones, que pueden además dominar todos los pensamientos. Más tarde las capacidades de juicio quedan gravemente alteradas. Ya no comprenden bien lo que sucede a su alrededor, ni se inquietan por la situación en curso. Por esta razón, no tienen más que una opinión inexacta de su situación Aunque tienen cierta conciencia de las modificaciones mórbidas que padecen, les falta la posibilidad de comprender la gravedad de sus trastornos.
• Ideas delirantes: Ideas delirantes, durables o transitorias, se desarrollan con extrema frecuencia. En los primeros momentos de la enfermedad, presentan en general una tonalidad depresiva con temas hipocondríacos, de culpabilidad y de persecución. Un poco más tarde se agregan ideas de grandeza. Todas estas ideas delirantes quedan rápidamente teñidas de incoherencia, tienen un aspecto quijotesco que resulta del desarrollo precoz de un debilitamiento psíquico. Estas ideas se modifican rápidamente en su contenido por el abandono de ciertos temas. Los enfermos traen a diario nuevas ideas delirantes. En la mayor parte de los casos, las ideas delirantes que en un comienzo eran muy extravagantes, se desdibujan lentamente hasta que al final desaparecen. En el mejor de los casos se mantienen ciertas ideas delirantes sin extenderse por un tiempo, hasta que al final terminan por desaparecer.
• Apatía emocional: Al nivel de la afectividad los enfermos sufren perturbaciones intensas. Al comienzo de la enfermedad desarrollan estados de tristeza, de ansiedad, acompañados, a veces, de un aviva agitación. Lo más importante es la instalación, sin excepción, de un deterioro más o menos acentuado de la afectividad. El desinterés por el entorno es una consecuencia de este desorden afectivo, ya que el las motivaciones afectivas son el motor para llamar la atención sobre cualquier cosa. La indeferencia característica del enfermo en sus relaciones, el embotamiento respecto de sus seres queridos, son característicos. El enfermo ya no experimenta ni una verdadera tristeza ni una verdadera felicidad interior nunca más. Pasan días enteros sin participar de la vida. Se vuelven cada día más insensibles a los malos tratos corporales. Solo la alimentación pareciera conservar para ellos un cierto atractivo. Esta total indiferencia respecto de los hechos exteriores se mantiene, incluso en los cuadros terminales, como una de las características principales de la entidad clínica. A veces se le suma la irritabilidad que aparece por momentos y no persiste de manera durable.
• Trastornos de la voluntad: es en estrecha conexión con los trastornos de la actividad que se despliegan trastornos importantes del comportamiento y de las acciones. Gozan de una disminución de los impulsos voluntarios que es el desorden fundamental, pero en los estados terminales la voluntad puede llegar a ser inexistente. Los enfermos han perdido todo deseo de ocuparse o de tener actividades. Paralelamente a esta incapacidad de acciones autónomas, pueden aparecer, de manera durable o transitoria, impulsos a actuar. No se trata de un brote de impulsos voluntarios, sino solo de una excitación motora: estos movimientos no apuntan a la realización de objetivos, sino a la exteriorización desordenada de una tensión interna. Todos estos comportamientos se desarrollan de manera muy violenta y extremadamente rápida. Actúan impulsivamente, sin predisponerse en lo más mínimo sobre el motivo que los lleva a actuar. Esta incapacidad para controlar la emergencia de impulsos se encuentra en las fases de excitación y también durante las de estupor. Estas fases están caracterizadas por la obstrucción de la voluntad: cada impulso causado por esta se encuentra aniquilado por una fuerza contraria: negativismo. El negativismo se encuentra muy a menudo en esta patología. Hay en ellos una resistencia inflexible contra toda modificación de la situación. Las influencias externas no pueden hacer nada sobre este negativismo, pero puede suceder que impulsos internos logren quebrantarlo. Cuando estos impulsos logran emerger una vez tienden a reaparecer en un intervalo más o menos corto; así se instalan toda clase de estereotipias gestuales, verbigeraciones, y manierismo. Todas estas manifestaciones son desviaciones condensadas y mórbidas de gestos usuales. Actos normales como respirar o escribir se realizan de una manera particular, añadiendo todo tipo de impulsos paralelos. En la demencia precoz es muy común la aparición del automatismo de comando: se relaciona con una importante alteración de la voluntad y desaparición de las inhibiciones y motivaciones propias del individuo. Los enfermos son dóciles e influenciables. Las capacidades para el trabajo del enfermo están sensiblemente alteradas. Pierden el sentido estético, y son llevados a realizar producciones fuera del sentido común; también se aprecia una caída del sentido artístico.
• Trastornos somáticos: Existen un aserie de signos mórbidos que pueden tocar el cuerpo pero las relaciones fundamentales con el trastornos no están del todo aclaradas. Existen ataques similares a ataques epilépticos que son más comunes en algunos enfermos que en otros. Tales ataques pueden constituir el signo del inicio de la enfermedad. También se observaron calambres, parálisis histéricas, afonías, contracturas localizadas, embotamientos súbitos, etc. Estos trastornos pueden aparecer y desaparecer súbitamente. Las pupilas están claramente dilatadas, donde puede haber desigualdad pupilar, y los reflejos osteo – tendinosos son exagerados. Existen variaciones en el ritmo cardíaco, la salivación, la sudoración, la menstruación, el sueño, y el peso entre otras.
La demencia precoz está compuesta por diferentes modalidades evolutivas mórbidas que tienen el mismo punto de partida. La demencia precoz se diferencia de otras enfermedades por tener un pronóstico relativamente más favorable. Los síntomas más comunes de la demencia precoz incluyen un debilitamiento mental, el aspecto insensato de quejas hipocondríacas, la ausencia de la capacidad de juicio, la indiferencia con respecto a las actitudes de las personas que los rodean, la actitud alelada, la ausencia de mejoría durante los momentos de alivio, y manifestaciones de automatismos de comando y negativismo. Aquí se sitúan algunas diferencias entre la demencia precoz y otras enfermedades:
• Diferencia con parálisis general: Las manifestaciones psíquicas pueden asemejarse mucho, pero en la parálisis general el debilitamiento es mucho más acelerado, así como la declinación del espíritu. En la parálisis general los desórdenes se manifiestan en la orientación, la compresión, la memoria y la capacidad de atención; mientras que el embotamiento y la debilidad del juicio aparecen en primer plano en la demencia precoz.
• Diferencia con la Amentia: Los enfermos de amentia se comportan de manera mucho más natural y no están presentes el negativismo y las estereotipias tan marcadas que sí aparecen en la demencia precoz.
• Diferencia con Epilepsia: En la epilepsia el humor es eufórico, mientras que en la demencia precoz está dominado por las ideas e impresiones delirantes.
• Diferencia con la Psicosis Maníaco – Depresiva: En la demencia precoz se instalan previamente las alucinaciones múltiples y las ideas delirantes insensatas. El humor del demente es independiente de sus representaciones, mientras que no es así en el psicótico, donde nunca faltan la tristeza interior y la ansiedad. La reticencia de los depresivos encuentran fin ante la amenaza, mientras que en la demencia precoz son insensibles de cualquier intimidación.
• Diferencia con la Manía: Los maníacos son menos lúcidos que los dementes. Pero el discurso de los dementes está a menudo más desprovisto de sentido que el de los maníacos. La atención de los maníacos está exaltada.
• Diferencia con la Histeria: La principal diferencia reside en la debilidad mental del demente precoz, la incoherencia de pensamiento y la incapacidad de juicio opuesto a la conservación intacta de estas facultades en la histeria.
• Diferencia con Paranoia: Los delirios de los paranoicos evolucionan más lentamente y siempre tienen coherencia y se insertan dentro de un sistema; mientras que en el demente precoz son extravagantes, faltos de coherencia e inconexos. Son más comunes las alucinaciones en la demencia precoz, además de tener un comienzo súbito. En los dementes las ideas delirantes desaparecen o son reemplazadas por otras, en el paranoico el núcleo del delirio siempre permanece intacto. El paranoico conserva el aspecto exterior de sujeto sano, mientras que el demente precoz se deteriora rápidamente.
• Diferencia con la Imbecilidad: Es la relación entre los datos anteriores y las capacidades intelectuales actuales lo que ayuda en esta diferenciación: si el enfermo ha logrado adquirir en un pasado conocimientos se trata de la demencia precoz.



Psicosis alucinatoria crónica: Ballet
Cuando se aborda el grupo de las psicosis, la etiología se vuelve dudosa, la patogenia se vuelve oscura, y la anatomía patológica casi nula. Los únicos recursos para establecer entidades mórbidas residen en la sintomatología y evolución de los trastornos. Incluso la noción de evolución es a veces poco segura, ya que la misma enfermedad puede tener un desarrollo y un desenlace variable. Las individualidades clínicas que se aceptan deben ser tomadas como provisorias. Los hechos que ballet reúne bajo esta denominación no son nuevos, pero fueron agrupados y clasificados de una manera distinta a la que él propone. Los cuadros en lo que estaban clasificados les parecían insuficientes. Anteriormente la psicosis era caracterizada como con un comienzo de un estado cenestésico penoso con una inquietud indeterminada; el cual conduce, lenta o rápidamente, a ideas explicativas de persecución y de prevención. Estas mismas ideas se yuxtaponen, se reemplazan o se suceden con rapidez o lentitud. Se asocian con alucinaciones de variados sentidos que parecen determinarlas. Pero estos casos solo eran considerados desde el punto de vista sintomático y haciendo abstracción de su evolución. Según Magnan (francés como Ballet, pero de otro hospital) los delirios de persecución, con alucinaciones se dividen en dos grupos completamente diferentes: unos pertenecen al delirio crónico y los otros al delirio de los degenerados. Ballet lo critica en primer lugar diciendo que el delirio no es solo de persecución, sino también de pretensión. El delirio crónico se caracterizaba nosológicamente por su etiología especial y su evolución lenta, progresiva y regular. Desde el punto de vista etiológico, sobrevendría habitualmente en forma bastante tardía en individuos con herencia psicopatológica leve, y normales hasta la aparición de los primeros síntomas. Desde el punto de vista evolutivo recorre cuatro períodos muy diferentes unos de otros: el período de inquietud o de interpretación delirante, el período de ideas de persecución con alucinaciones, el de ideas pretenciosas, y finalmente la demencia. Los delirios degenerativos tendrían causas, fisonomía y desarrollos muy distintos: sobrevendrían con frecuencia de modo precoz, en individuos con herencia psicopática pesada, habiendo presentado antes de su aparición signos de desequilibrio mental o de debilidad; evolucionarían sin períodos regulares, y se caracterizarían por su polimorfismo. Ballet piensa que esta concepción no puede ser conservada con el rigor nosológico que se le ha otorgado. Ballet quiere separar del grupo de los delirios aquellos que no están marcados por las alucinaciones (delirios de interpretación). En este texto se encarga de los delirios alucinatorios. Crítica el concepto de delirio crónico porque dice que son excepcional las veces que en la clínica se encuentra en forma esquemática este delirio. La tercera fase parece más bien una asociación de ideas pretenciosas y de persecución que una sustitución de las primeras por las segundas. Por otra parte, no está demostrado que se constante la cuarta fase. La herencia ocupa aquí un lugar preponderante entre las causas predisponentes. Le herencia ocupa el mismo lugar en los degenerados que en los perseguidos, lo que influye no es la tara hereditaria en sí misma, sino la forma que se transmite a sus descendientes. Ballet dice que el delirio de los degenerados existe con las características que le fueron asignadas: delirios sin evolución regular que aparecen en sujetos que aparecen en sujetos con una pesada herencia psicopática, sujetos débiles o desequilibrados desde siempre. El polimorfismo, característico del delirio de degeneración, se puede subdividir en dos tipos: polimorfismo a través del tiempo o sucesivo (aparece como una sucesión de estados diversos, agitación o depresión, e ideas delirantes variadas, sin esbozo de sistematización), y polimorfismo simultáneo (se manifiesta por la multiplicidad de ideas delirantes). En estos delirios polimorfos se asocian en una vaga sistematización ideas de persecución, de celos hipocondríacos, místicas, eróticas, megalómanas. En el fondo, estas concepciones tan diferentes, no son sino aspectos diversos de dos formas de ideas delirantes: las ideas de persecución y las ideas pretenciosas. En conclusión, Ballet no piensa que el polimorfismo tenga la importancia que se le ha atribuido. No le parece fundada la separación que se quiso establecer de los delirios alucinatorios en dos grupos distintos desde el punto de vista etiológico, sintomático, evolutivo y pronóstico. Sostiene que es cierto que hay diferencias sintomáticas y evolutivas en los dos extremos de la serie: en la base, la sistematización delirante solo está esbozada, mientras que en la cúspide del delirio de sistematización es más perfecta. El terreno sobre el cual se desarrolla la afección varía según los casos. Pero esto no alcanza para separar lo delirios. Por otra parte, Ballet critica que Kraepelin haya considerado que todos los casos que terminan en demencia pertenecen al mismo grupo. Así agrupo dentro de la demencia precoz a la catatonia, la hebefrenia y la demencia paranoide, que solo formaba un subgrupo dentro de esta. Ballet le critica esto diciendo que en las formas de psicosis alucinatoria mejor sistematizadas la demencia adviene tardíamente. Y además dice que, suponiendo que todas las demencias paranoides terminen demenciados, no alcanza para acercarlas a la hebefrenia y a la catatonia. Lo que en otros autores es la demencia paranoide, en Ballet es la psicosis alucinatoria crónica. Resumiendo podemos decir que Magnan disoció demasiado, separando en dos grupos distintos hechos que no parecen nosiológicamente separables; Kraepelin, por su parte, sintetizaron demasiado fusionando la demencia paranoide con la hebefrenia y la catatonia. Las diferencias de evolución y terminación, que son reales, no alcanzan para permitir disociar el grupo. Las variables del terreno sobre las que se asientan la enfermedad explican las variaciones que se observan en la marcha.
Ballet resume las características principales de la psicosis alucinatoria crónica incluyendo las siguientes: desde el punto de vista etiológico, el terreno está preparado por la herencia; en gran parte de los casos se encuentran trastornos de carácter previos al desarrollo del delirio. La debilidad mental es raramente advertida en este tipo de psicosis. Ballet llama síntomas constantes a los síntomas basales, e inconstantes a los secundarios. Entre los síntomas constantes se ubica el estado cenestésico penoso (cenestésico es la sensación general de la existencia y del estado del propio cuerpo, independiente de los sentidos externos, y resultante de la síntesis de las sensaciones, simultáneas y sin localizar, de los diferentes órganos) e inquietud. El trastorno intelectual está condicionado por un trastorno cenestésico. El trastorno trata de un sentimiento vago de inquietud que extraña y sorprende al enfermo, más que entristecerlo. La inquietud no es puramente de carácter intelectual, es también de carácter afectivo. Este trastorno se asocia desde el comienzo a las ideas de persecución y alucinaciones de variados sentidos, entre los cuales las alucinaciones auditivas ocupan el primer lugar. A estos síntomas constantes hay que agregar la idea pretenciosa de grandeza, de fortuna, que no forma parte necesariamente del cuadro clínico. La génesis de estas ideas aparecen con motivo de una alucinación, un sueño o una lectura. Si las ideas de persecución y las ideas pretenciosas se asocian con tanta frecuencia, es porque son manifestaciones de una misma configuración mental, a la vez constituida de vanidad y desconfianza. La evolución de esta psicosis varía según los casos; excepcionalmente tiene cierta regularidad, y se llegan a discernir más o menos claramente las cuatro fases. Con más frecuencia la evolución es irregular, las ideas de pretensión y persecución se asocian, la afección parece avanzar a veces por sobresaltos con fases de remisión y períodos de calma, quizá más aparentes que reales. El proceso evoluciona siempre con cierta lentitud, puesto que el período de inquietud abarca un período más o menos largo, hasta que se afirman las alucinaciones con las ideas delirantes que la acompañan (hay casos en los que la instalación de los trastornos delirantes y fenómenos alucinatorios es rápida). El pronóstico de esta psicosis es siempre grave: puede evolucionar acentuándose, y sin períodos de alivio, durante muchos años hasta el debilitamiento intelectual; otras veces el delirio parece atenuarse luego de remisiones o sin remisiones aparentes, y el enfermo se estereotipia en un estado donde las ideas de persecución o pretensión y las alucinaciones persisten pero medio desdibujadas; por último, en algunos casos, delirio y alucinaciones se atenúan aún más y son remplazadas por un fuerte estado de decaimiento intelectual. La psicosis alucinatoria crónica se revela como presentando una real autonomía clínica a pesar de las diferencias de detalle que aparecen en los casos. Esta psicosis se descubre generalmente en sus comienzos por un estado cenestésico penoso, que conduce a ideas explicativas de persecución y pretensión. Estas ideas se yuxtaponen o se suceden entre ellas mismas, se asocian entre ellas con alucinaciones de los diversos sentidos. Uno de los síntomas que caracteriza a esta psicosis es la desagregación inicial y persistente de la enfermedad. El eco de pensamiento también se puede ubicar como un síntoma nodal de esta afección; y se encuentra cuando los enfermos dicen que se les adivina y se les repite el pensamiento. El eco de pensamiento es de una importancia capital en esta afección, y evidencia la desagregación de la personalidad que es el rasgo esencial de la psicosis alucinatoria crónica y sirve para diferenciarla de otros cuadros. La desagregación de la personalidad se produce espontáneamente, y se instala de forma crónica y definitiva, lo que constituye la característica psicológica principal de la enfermedad. Las ideas de persecución no son las que dan a la psicosis su carácter propio, aunque habitualmente se piense eso. Las alucinaciones son parte integrante necesaria de la sintomatología de esta afección. Pero las alucinaciones suponen que la personalidad ya esta desagregada, y ellas son una manifestación de esta desagregación. De la desagregación de la personalidad derivan el eco de pensamiento y las alucinaciones. Esto es lo que se encuentra sobre la base de la psicosis alucinatoria crónica, ya que las ideas delirantes de persecución y de grandeza son secundarias y contingentes. Las ideas de persecución son habituales en las psicosis alucinatoria crónica porque constituyen la interpretación más plausible de un trastorno del cual los enfermos tienen conciencia pero que no conectan con su propia personalidad a causa de la disociación de esta. La idea de persecución es un fenómeno secundario en la psicosis alucinatoria crónica. Aquí el primer período de la afección está caracterizado por un malestar que corresponde al comienzo de un proceso de desagregación. La idea de persecución puede incluso no aparecer en el período de las alucinaciones. La psicosis alucinatoria crónica es una enfermedad que consiste esencialmente en la desagregación de la personalidad, y por esto está acompañada de alucinaciones auditivas y por el eco de pensamiento. Las ideas de persecución, aunque constituyen el fenómeno sintomático más destacado de la afección, no son más que un fenómeno accesorio y secundario, en oposición a lo que se piensa generalmente.

Parafrenia: Kraepelin
La desintegración de la personalidad psíquica se cumple en la demencia precoz de forma tal que los desórdenes de las emociones y de la volición dominan, en primer plano, el estado mórbido. En contrataste con esto existe un grupo relativamente pequeño de casos, en los cuales el desarrollo de los desórdenes de la emoción y la volición es más lento, y la armonía interior de la vida psíquica está considerablemente menos involucrada; en los cuales la pérdida de la unidad interior está esencialmente limitada a ciertas facultades intelectuales. Los delirios marcados y la coloración paranoide del cuadro mórbido son comunes a todas estas formas clínicas, que no pueden ser rigurosamente separadas (la demencia precoz y la parafrenia). Al mismo tiempo, existen anormalidades en la disposición, pero hasta los últimos períodos de la enfermedad no aparecen ese embotamiento y esa indiferencia que tan frecuentemente constituyen los primeros síntomas de la demencia precoz. Por último, también la actividad aparece frecuentemente influenciada mórbidamente, pero esencialmente solo por los contenidos anormales del pensamiento y por el humor. Solo se observan de tanto en tanto indicios de desórdenes de la volición. El agrupamiento de estos ataques presenta grandes dificultades, y esto texto consiste en un primer intento de Kraepelin por hacer la separación. Las parafrenias muestran una mezcla de delirios de persecución y de exaltación que se desarrollan lenta, pero continuamente. Kraepelin distingue cuatro tipos de parafrenia: la parafrenia sistemática es la principal, asociadas a ella existen como pequeños grupos, estrechamente relacionadas entre sí, la forma expansiva y la confabulatoria; mientras que la forma fantástica tiene una presencia excepcional.
• Parafrenia Sistemática: La parefrenia sistemática está caracterizada por el desarrollo extremadamente insidioso de un delirio de persecución continuamente progresivo, al cual se agregan más tarde ideas de exaltación, sin deterioro de la personalidad. El comienzo de la enfermedad a menudo comienza como un cambio en la conducta del paciente que se realiza muy lentamente. Se vuelve gradualmente silencioso, tímido, se repliega sobre sí mismo. De vez en cuando aparece una gran sensibilidad o irritabilidad. En el curso de los años, el delirio de persecución se torna más y más claro: el paciente nota que es objeto de la observación general. Sienten que los sentimientos de la gente que los rodea son cada vez menos amigables. Gradualmente la persecución se les torna más evidente, el paciente se siente espiado en todas partes y amenazado. Alucinaciones: Después de este extremadamente atormentador estado de desconfianza, incertidumbre y tensión continúa, por regla general, durante años, aparecen alucinaciones reales especialmente auditivas. A veces no se trata de percepciones sensoriales, sino de “llamados espirituales”. Las voces hablan de los pensamientos del paciente, lo critican, acompañan sus actos. Las alucinaciones de otros sentidos juegan un papel esencialmente más pequeño. Ideas de influencia: La idea de influencia s eléctricas, magnéticas, hipnóticas aparece muy frecuentemente en estos enfermos; puede estar conectada con disestesias corporales, dolores agudos, contracciones, dolores sordos, descargas eléctricas. Muchos pacientes hacen afirmaciones acerca de las influencias sobre la voluntad. Exaltación: Cuando el delirio de persecución ha continuado por una cantidad de años y se ha ido desarrollando con un progreso lento, el paciente produce ideas exaltadas. Al principio ellas pueden mantenerse dentro de los límites bastantes modestos. Es muy común que los pacientes reclamen grandes sumas de dinero que le fueron retenidas. Lo más común es que deduzcan de las alucinaciones auditivas su conocimiento de las cosas. En otro grupo de casos podemos encontrar que se trata de relaciones eróticas con personas con elevada posición. Atribuyen títulos altísimos a los amados. Otros exaltan a sus enemigos. Pero es mucho más frecuente la exaltación que concierne al paciente mismo. En algún número de casos las ideas exaltadas adquieren un tinte religioso. Estos delirios se ven reflejados en todo tipo de alucinaciones. Las percepciones son interpretadas megalomaníacamente. Frecuentemente las ideas de persecución y de exaltación llegan a tener cierta relación entre ellas. Su conjunción es muy frecuente y establece la conexión interna que existe entre ellas: las elaboradas combinaciones que se hacen para lastimarlos hacen que los pacientes piensen que debe existir alguna razón especial relacionada con sus personas, o que el obstáculo que se interpone en el camino de la realización de sus delirios de grandeza engendra ideas de persecución. Los intentos de explicación de los sucesos del paciente, son razones pensadas después del suceso. Como esto es un proceso mórbido progresivo, se entiende que las ideas exaltadas, por regla, no aparecen hasta que el paciente ha legado a prepararse para la lucha sin esperanza contra los poderes hostiles. Percepción: La percepción de los pacientes no está nunca perturbada. Ellos están lúcidos con respecto a su medio y a su situación, si no se tiene en cuenta las interpretaciones erróneas causadas por los delirios. La comprensión de la enfermedad está ausente por completo, aunque parece existir un sentimiento mórbido, por lo menos al principio. La esencia de las alucinaciones auditivas señalan eso; frecuentemente están relacionadas un desorden psíquico. Falsos recuerdos: La memoria y la retención no muestran ningún desorden, pero con cierta frecuencia se observan falsos recuerdos delirantes. Los falsos recuerdos, que uno al principio estaría tentado a creer que es una alucinación, relatan palabra por palabra, con lujo de detalle, como no sería posible jamás encontrarlo en una alucinación. Humor: Es al principio ansioso, deprimido, desesperado; pero luego se torna más suspicaz, forzado, hostil, amenazante. Más tarde, cuando las ideas exaltadas aparecen más claramente en un primer plano, los pacientes se vuelven más auto – concientes, altaneros, despectivos. Se apartan de las personas que los rodean, evitan relacionarse, van por caminos solitarios, pero de vez en cuando pueden ser agradables y accesibles. En sus afirmaciones orales y escritas generalmente son hábiles y listos, hacen un relato coherente de las cosas, refutan objeciones y se apasionan al hacerlo. Actividades: Las actividades de los pacientes están influenciadas fuertemente por sus delirios. Muchos pacientes pueden continuar viviendo por años en sus situaciones habituales; por otra parte, su conducta entera muestra muy pronto el cambio mórbido profundo que se ha producido en ellos. Se encierran en ellos mismos y se vuelven taciturnos, además de que caen en toda clase de disputas. Mantienen soliloquios en voz alta y se tornan agresivos. Se producen ataques repentinos de ansiedad. Llegan a realizar acciones completamente absurdas, causadas por los delirios, para liberarse de las voces. Autodefensa: Cuando la tensión interna aumenta, los pacientes que se ven a sí mismos desamparados y abandonados a la persecución, a menudo emprenden su autodefensa. Piden cuentas a las personas que los ofendieron. Atacan peligrosamente a sus supuestos perseguidores y se tornan perseguidores perseguidos. Algunos pacientes realizan intentos de suicidio para escapar de sus perseguidores. Las ideas exaltadas pueden conducir a toda clase de acciones mórbidas. Capacidad de trabajo: Los pacientes pueden conservarla bastante bien durante largo tiempo. Sin embargo, por la tensión y la excitación internas continuas, la capacidad para realizar un trabajo fructífero y regular, en la mayor parte de los casos, se ve afecta gradualmente pero en forma sustancial. Curso general de la enfermedad: Es muy lento pero progresa continuamente. Solo en medida limitada se presenta fluctuaciones en su estado. Los pacientes a veces son capaces e hacer pasar sus pensamientos delirantes a un segundo plano, solo por momentos. A menudo los pacientes sufren extremadamente por la privación de la libertad, y reciben renovada nutrición para sus delirios con la internación, tornándose más absurdos y extraordinarios. El enfermo se vuelve presuntuoso y se enfurece fácilmente. La forma de expresión ocasional se torna caprichosa, especialmente en estados de excitación, y la forma del habla, afectada. A pesar de todo esto, y una vez que la enfermedad se ha extendido durante unos veinte o treinta años, los pacientes permanecen lúcidos acerca del tiempo y del espacio, así como también acerca de su situación, también racionales en su comportamiento. Son capaces de ocuparse, de asumir una actitud frente a los hecho que ocurren a su alrededor, dan información coherente y comprensible. No parecen embotados ni pueriles, sino alegres y vivaces. Desenlace de la enfermedad: es una declinación psíquica con delirios persistentes, y por lo general, también alucinaciones sin desórdenes de la volición autónomos especialmente llamativos, y sin embotamiento emocional. No parece ocurrir una recuperación. Pero tampoco se alcanzan grados más elevados de demencia: aún después de una enfermedad que se produce durante muchos años no se registra desintegración de la personalidad. El mayor promedio de edad para el comienzo de la enfermedad es entre los treinta y los cuarenta años. No presentan una tara hereditaria severa. La enfermedad es engendrada por causas internas. Delimitación: Se separa de las formas paranoides de la demencia precoz por la conservación permanente de la personalidad psíquica. La enfermedad, después de unos años, no permanece estacionaria; sino que progresa muy lentamente después de una o dos décadas, continuamente, y nunca lleva a un estado terminal inalterado que no daña la conexión de la personalidad psíquica. Otra diferencia consiste en que en la parafrenia las alucinaciones notorias tiene una aparición muy tardía, a pesar del delirio de persecución que ha existido hace muchos años. Además estos enfermos tienen una elaboración mental detallada de los delirios, vivacidad y apasionamiento a la reacción emocional, ausencia de desórdenes de la volición autónomos, conservación del sentido y de la racionalidad en el comportamiento y en la acción, coincidiendo con delirios que ya están avanzados. Los delirios en la parafrenia toman forma lentamente, pero luego persisten con gran estabilidad y se vuelven grandes en extensión. Tratamiento: como los pacientes sufren mucho de la reclusión, se debe intentar cuidar de ellos en circunstancias más libres. En el trato personal se necesita de gran paciencia.
• Parafrenia Expansiva: La forma expansiva de la parafrenia está caracterizada por el desarrollo de una megalomanía exuberante con humor predominantemente exaltado y excitación leve. La enfermedad comienza, por regla general, gradualmente, pero también a veces subagudamente. Ocasionalmente parece preceder un período de ansiedad y depresión. La esencia de la megalomanía es, en la mitad de los casos, erótica: afectaba exclusivamente a pacientes mujeres. En la otra mitad de los casos se pueden ubicar ideas de exaltación religiosas. Junto con esto aparecen toda clase de ideas exaltadas. Alucinaciones: Aparecen casi siempre bastante pronto. Los pacientes tienen numerosas visiones, en su mayor parte más parecidas a sus seños. Contenidos de pensamiento religioso y erótico se tejen en forma altisonante a partir de imágenes visionarias que son descriptas por el paciente en parte como sucesos reales, en parte como invenciones. Ideas de persecución: Invariablemente, de la mano de la megalomanía, hay ideas de persecución, las cuales, sin embargo, en la totalidad del cuadro clínico, no adquieren una posición de dominio como en la forma precedente. Los pacientes deben sufrir juicios, deben ser oprimidos, el peligro está amenazando. Se los maltrata, se ríen de ellos. Aquí también las alucinaciones pueden jugar un papel. Falsos recuerdos: Durante este desarrollo la percepción, la orientación, la memoria, y la retención no están esencialmente perturbados en los pacientes, sin embargo, no infrecuentemente ocurren falsos recuerdos. Las profecías dependen de ellos. No existe una comprensión de la enfermedad. Humor: Es auto – conciente, alegre, a menudo no es forzado e irresponsable. Los pacientes tienen inclinación a las bromas y a los chistes, o están radiantes y sonrientes de felicidad. Se intercalan momentos en los que están irritables, son pretenciosos, presuntuosos o desconfiados, rechazantes. En su conducta parecen razonables, accesibles, agradables, pero caen fácilmente en una excitación intensa si las personas se ocupan de ellos durante un tiempo considerable. Actividades: Los pacientes están a menudo bajo el dominio de sus delirios. Tratan de acercarse al objeto de su amor o poseer el dinero que se les ha retenido. Aparte de algunos desvíos transitorios, los pacientes pueden parecer bastante discretos y ocuparse razonablemente. Sin embargo a veces despliegan un comportamiento afectado y pomposo. Curso posterior de la enfermedad: El cuadro mórbido solo cambia lentamente. Los pacientes se mantienen razonantes y lúcidos, pero adhieren firmemente a sus delirios, los cuales se tornan más absurdos y más incoherentes. Son locuaces, verborrágicos, distraídos; pero también vivaces, accesibles y dóciles. Muestran un humor cambiante. No aparece una demencia profundos ni una desintegración de la personalidad. Los pacientes que forman este cuadro son en su mayoría mujeres. La enfermedad suele comenzar a los treinta y cinco años. No se haya presente ninguna tara hereditaria ni causas externas de la enfermedad. Delimitación: Se distinguen de la demencia precoz por el daño llamativamente leve de la personalidad psíquica, después de una duración de muchos años. También se distinguen por la ausencia de todo desorden volitivo autónomo aparte de la afección que está conectada con las ideas exaltadas. En la parafrenia, las alucinaciones auditivas y las influencias corporales como sucesos delirantes ocupan un segundo plano, detrás de las alucinaciones visuales, las interpretaciones y los falsos recuerdos. Esto también sirve para separarla de la parafrenia sistematizada. Pero a esto se agrega el desarrollo frecuentemente más rápido de la enfermedad y especialmente del humor permanentemente exaltado a pesar de las ideas de persecución que aparecen igualmente, y el comportamiento accesible, agradable y natural. Los pacientes no están para nada tan atormentados como los perseguidores perseguidos. La intromisión continua en su vida está ausente en estos pacientes.
• Parafrenia Confabulatoria: esta forma esta relacionada con la anterior, e incluye un número pequeño de casos. Se distingue por el papel dominante que los falsos recuerdos desempeñan en ella. El comienzo parece ser un cambio en la conducta de los pacientes: se tornan callados, irritable, se enojan, se aíslan; y luego salen gradualmente con una narración de experiencias muy extraordinarias en el sentido de delirios de persecución y exaltación. Se sienten abandonados, son perseguidos, por todas partes hay señales sospechosas. Muchos de los pacientes escuchan voces, a veces remontan la persecución a la niñez. Todas estas experiencias son narradas con la más exacta descripción de los detalles, como sucesos que hubieran ocurrido muy recientemente. Megalomanía: Las fuentes fabulatorias de la megalomanía fluyen abundantemente. Los pacientes exponen con convicción un motón de historias extraordinarias, bajo la forma de experiencias personales. Informan con detalles precisos sucesos que se remontan a décadas atrás. A veces, las a menudo repetidas narraciones, se fijan a la mente del paciente de modo que se repiten con las mismas palabras. Al comienzo las historias son agrandadas continuamente con nuevos detalles. Los pacientes se toman a la ligera el hecho de que ellos previamente no han percibido sus experiencias. La manera en la que los pacientes sacan conclusiones de sus propias narraciones, atestigua del fácil desplazamiento del poder de la imaginación. Se atribuyen un parte rara en sus relatos: aunque se les advertía que iban a ser asesinados, no tomaban cartas en el asunto. Si se señala esto a los pacientes, no se logra causarle mucha impresión. El contenido de los falsos recuerdos no está de ningún modo limitado siempre a los delirios actuales de persecución y de exaltación, sino que está frecuentemente conectado también con experiencias personales más remotas y con sucesos cotidianos. Frecuentemente los falsos recuerdos están relacionados con el ambiente del momento: a los pacientes todo les parece familiar. Además de las ideas mórbidas que están en relación con los falsos recuerdos existen otros delirios de varias clases. Conciencia: La conciencia de los pacientes, a pesar de los delirios absurdos, permanece sin perturbación alguna. Los pacientes están tranquilos, perciben sin dificultad, dan información precisa y coherente, se comportan razonablemente. Están perfectamente lúcidos de su medio y su situación, sacando los delirios. Humor: A pesar de las ideas de persecución es alegra y exaltado, totalmente feliz, y temporariamente ansiosos e irritable. Los pacientes son muy accesible, locuaces, verborrágicos, incoherentes, con una tendencia a juegos tontos de palabras. Constantemente inventan detalles nuevos de los recuerdos delirantes. Curso de la enfermedad: Parece ser progresivo. En su mayor parte el crecimiento frondoso de falsos recuerdos solo constituye un período de la enfermedad relativamente corto, aún cuando las invenciones delirantes son retenidas por un tiempo considerable, repetidas, y abandonadas un tiempo más. En un año los pacientes pueden haber empalidecido: ya no quieren saber nada más ni de ellos ni de sus historias. Los delirios se tornan más absurdos e incoherentes. El humor se vuelve irritable, malhumorado o indiferente, muestra del deterioro psíquico. Ambos sexos son atacados en partes iguales. Puede aparecer entre los veinte y los cincuenta años. Delimitación: El comienzo relativamente temprano y la involución psíquica, ciertamente notoria después de algunos años, indicarían una relación con la demencia precoz. Pero aquí están ausentes las ideas de influencia corporal y los desórdenes volitivos.
• Parafrenia Fantástica: Es un grupo no muy grande de pacientes que se basa en un crecimiento florido de delirios altamente extraordinarios, desconectados y cambiantes. Coincide con la demencia paranoide, pero Kraepelin quiere adoptar un nuevo nombre. La enfermedad suele comenzar con mal humor. El paciente se vuelve debilitado, apocado, deprimido, silencioso, ansioso, sin una vitalidad apropiada, y a veces piensa en el suicidio. Ideas de persecución: Aparecen luego gradualmente en la superficie. Alucinaciones auditivas: Aparecen invariablemente. El paciente mantiene conversaciones con las voces. Las voces lo acusan, lo amenazan, lo alaban, le dictan. También hablan acerca de lo que hace. Alucinaciones visuales: Habitualmente juegan solo un pequeño papel. Disestesias o influencia: Por otra parte la cenestesia, y especialmente lo delirios de influencia personal, que están conectados con ella, ocupan un lugar muy grande en el cuadro mórbido. Los pacientes se quejan de dolores de todo tipo. Las voces también los influencian especialmente. El paciente siente y ve a otras personas deslizarse dentro de su cuerpo. A veces las perturbaciones son de naturaleza marcadamente sexual. También sufren de delirio de exaltación o de persecución; pero en parte se trata de un juego insensato y sin objeto, con las más extraordinarias y repentinas ideas. Falsos recuerdos: frecuentemente los delirios revisten la forma de falsos recuerdos. A veces los delirios de esta forma se relacionan con cada idea surgida por casualidad: el paciente experimentó por sí mismo cada sujeto d la historia que se menciona en la conversación. Se trata siempre, no de círculos de ideas conectadas y mentalmente elaboradas, sino de ideas del momento, repentinas, variadas y a menudo cambiantes, algunas de las cuales son retenidas por un tiempo, pero la mayoría son reemplazadas por creaciones siempre nuevas y igualmente transitorias. Durante los delirios los pacientes pueden ser increíblemente sensatos, lúcidos y razonables en su comportamiento; sin embargo, a menudo confunden de un modo alucinatorio lo que lo rodea y a las personas. Humor: Suele ser exaltado o indiferente, aunque a veces es algo triste, inclinado a la violencia. En las conversaciones extensas los pacientes suelen excitarse. Los delirios los exponen con fluidez pero de manera confusa y vaga. Su conducta está afectada y suelen observarse muecas. El habla está salpicada por giros bizarros y por neologismos. Muchas frases pueden ser completamente inentendibles. Son frecuentes los juegos de palabras tontos, las rimas absurdas y los chistes. Los pacientes pueden hacerse entender perfectamente. El curso de la enfermedad es progresivo: con el tiempo, las expresiones se tornan más con fusas e inconexas, y el comportamiento se torna bizarro. Las emociones llegan a ser embotadas con estallidos de violencia. La enfermedad suele desatarse entre los treinta y cuarenta años de edad. Delimitación: El daño a la volición por el proceso mórbido queda completo en un segundo plano. En general, la actividad mental de los pacientes se conserva llamativamente bien. Tratamiento: necesitan de la vida institucional y una ocupación adecuada.





Sistemática Expansiva Confabulatoria Fantástica
Definición Desarrollo insidioso de delirio de persecución progresivo. Mas ideas exaltadas pero sin deterioro de la personalidad. Megalomanía exuberante. Humor exaltado. Excitación leve. Predominan falsos recuerdos. Crecimiento florido de delirios extrordinrio, pero cambiantes, desconectados.
Comienzo Lento cambio de conducta. Se repliega. Irritable, violento, silecioso. Gradual. A veces subaguda. Le precede depresión. Cambio gradual de conducta. Callados, iritables. Mal huor. Debilitado, deprimido.
Persecuciones En primer plano. Atormentador, tensión. Deconfianza. Crece en el curso de la enfermedad. En 2° grado. Se acoplan a la megalomanía. Si. Si, parecen luego lentamente.
Ideas delirantes De influencia: eléctricas, magnéticas. Megaomanías eróticas y religiosas. Con el curso del tiempo produce ideas sexuales. En 1° plano: eróticas, religiosas, megalomanía, exaltadas. Megalomanía, ideas extraordinarias con la forma de experiencias personales. Exaltación con ideas delirantes repentinas.
Falsos recuerdos Recuerdos delirantes. Memoria sin desorden. Experiencias remots que relaciona con la actual. Memoria no alterada. En 1° plano. Narración detallada. Repentinos. Relación con niñez. No son ideas conectadas.
Alucinaciones Predominio de auditivas. Hay menos olfativas, tástiles y visuales. Visulaes pronunciadas. Auditivas. Aparecen bastante pronto. Auditivas. Auditivas, de influencia, disestesias (maléficas, mágicas).
Humor Ansioso, depresivo. Se vuelve hostil, violento, altanero. Irresponsable. Alegre, bromista. Irritable, autoconciente. Exaltado, feliz. También irritables. Exaltado a indiferente. Triste. A veces violento. Conducta afectada.
Curso de la enfermedad Declinación psíquica. Lento proceso. Los delirios se vuelven absurdos. Permanecen lúcidos, orientados sin desorden de voluntad. Institucionalizados. No se recuperan, pero no se vuelven dementes. Más hombres. Aparece entre los 30 y los 40 años. Cambia lentamente. Lúcidos y razonantes. Delirios más absurdos. Distraídos, falta de juicio. No hay demencia profunda. Son mayoría de mujeres. Aparece entre los 30 y 50 años. Progresiva. Crecimiento frondoso de falsos recuerdos que luego desaparecen. Lucidos. Deterioro pero no demencia. Aparece entre los 20 y los 50 años. Son poco casos. Ataca ambos sexos por igual. Progresivamente ideas se vuelven confusas. Comportamiento bizarro. No hay grado elevado de debilitamiento psíquico. Ataca mayoritariamente al sexo masculino. Aparece entre los 30 y 40 años.
Delimitación (diagnóstico diferencial) Demencia paranoide. Es distinto por el estado terminal (conservación de la personalidad). A diferencia de los alcoholicos, tiene una declinación rápida. Las alucinaciones etsán en primer plano. Con demencia paranoide: poo daño de personalidad y ausencia de desorden volitivo. Con parafreia istamática: alucinaciones auditivas en influencia en 2° plano. Con demencia paranoide: no hay ideas de influencia corporal ni desórdenes volitivos. Con formas paranoides de la demencia precoz: la actividad mental se conserva.
Esquizofrenia: Bleuer
Intenta ampliar el concepto de Kraepelin sobre las ideas de Freud. Cierto número de síntomas indican una tendencia al deterioro (demencia). Además de la misma sintomatología, se encuentra el mismo resultado final, no cuantitativa, sino cualitativamente, en términos de la dirección en la que se desarrolla la enfermedad. En un principio la demencia no se distingue de sus síntomas secundarios. Bleuer acuña un nuevo término para la enfermedad porque dice que: demencia precoz solo designa a la enfermedad y no al enfermo; sostiene que no en todos los casos aparece precozmente, y no siempre termina en demencia. La llama esquizofrenia el desdoblamiento de las distintas funciones psíquicas es una de sus características más importantes. Consiste de un grupo de psicosis cuyo curso es a veces crónico y a veces está marcado por ataques intermitentes, y que puede detenerse o retroceder en cualquier etapa, pero que no permite una completa restitutio ad integrum. La enfermedad se caracteriza por un tipo específico de alteración del pensamiento, los sentimientos, y la relación con el mundo exterior. Incluye un desdoblamiento más o menos nítido de las funciones psíquicas. Si la enfermedad es pronunciada, la personalidad pierde su unidad: en diferentes momentos, diferentes complejos psíquicos parecen representarla. La integración de los diferentes complejos e impulsos es insuficiente o falta por completo. Los complejos psíquicos no se combinan en un conglomerado de esfuerzos con un resultado unificado, como ocurre en la persona sana, sino que un conjunto de complejos domina la personalidad por un tiempo, mientras que otro grupo de ideas son segregados y parecen parcial o totalmente impotentes. Las ideas son elaboradas solo parcialmente y se pone en relación de un amanera ilógica fragmentos de ideas para constituir una nueva idea. Los conceptos dejan de ser completos, parecen prescindir de uno o más de sus componentes esenciales. El proceso de asociación opera con fragmentos de ideas y conceptos: da por resultado asociaciones que individuos normales considerarían incorrectas, extrañas e imprevisibles. Con frecuencia el proceso de pensar se detiene en medio de un pensamiento, o en el intento de pasar de una idea a otra, cesa por completo. Afloran nuevas ideas que no se pueden relacionar con lo anterior. No hay trastornos primarios de la atención, la percepción o la memoria (síntomas negativos). En los casos más graves faltan por completo las expresiones afectivas y emocionales. En los casos más leves el grado de intensidad de las reacciones emocionales no guarda proporción con los acontecimientos que provocaron las reacciones. Las variaciones afectivas pueden variar desde una completa carencia de expresión afectiva hasta respuestas afectivas exageradas. La afectividad puede manifestarse como cualitativamente anormal. Entre los síntomas accesorios se encuentran alucinaciones, ideas delirantes, estupor, manía, fluctuaciones afectivas melancólicas y síntomas catatónicos. Existen cuatro subgrupos que se distinguen por los síntomas accesorios:
• Paranoide: Las alucinaciones o ideas delirantes ocupan continuamente el primer plano del cuadro clínico.
• Catatonia: Los síntomas catatónicos dominan continuamente, o durante períodos muy largos.
• Hebefrenia: Aparecen síntomas accesorios, pero no dominan el cuadro.
• Esquizofrenia simple: A través de todo el curso solo pueden verse los síntomas básicos simples.
Los síntomas fundamentales consisten en trastornos de la asociación y la afectividad, la predilección por la fantasía en oposición a la realidad, y la inclinación a divorciarse de la realidad (autismo). Funciones simples alteradas:
• Asociación: Las asociaciones pierden su continuidad. Esta afección interrumpe a veces hilos aislados de pensamiento, a veces grupos o grandes segmentos de ellos. El pensamiento se hace ilógico y extravagante. Tienen importancia las asociaciones por el sonido, donde la semejanza sonora no es suficiente, y las asociaciones indirectas. Dos o más ideas son condensadas en una sola. La estereotipia produce la tendencia a aferrarse una idea que el paciente repite. Hay una escasez de ideas. Alguna idea domina la cadena de pensamientos. Estos trastornos de asociación tienen por resultado estados de confusión. Existe la prisa en el pensar, en el que la sucesión de pensamientos se incrementa patológicamente (flujo acelerado). También aparece el fenómeno de obstrucción: como si la actividad hiciera un alto brusco y completo; cuando se reanuda nuevamente surgen ideas que tienen escasa o ninguna relación con lo anterior. No son estados permanentes, sino episodios aislados. La obstrucción puede extenderse sobre la psique, y el paciente se queda en silencio y no se mueve. La obstrucción se puede encontrar en la esfera motriz, en las acciones, los recuerdos y las percepciones. Este concepto lo acuñó Kraepelin. En su mayoría, los pacientes encuentran la obstrucción como un estado desagradable. Pueden volverse ineficaces imágenes aisladas o combinaciones enteras de una manera aparentemente fortuita. El pensamiento opera con ideas y conceptos que no tienen relación o tienen una relación insuficiente con la idea principal. Solo en estados de estupor se detiene por completo el pensar. Aparecen nuevas conexiones después de una ruptura total en el curso de los pensamientos; relaciones con ideas que han surgido accidentalmente, condensaciones (palabras percha), asociaciones por el sonido, asociaciones intermedias y persistencia de ideas (estereotipia). Estas conexiones son normales en las personas sanas, pero en la esquizofrenia se encuentran exageradas. Los pacientes son aprisionados por un círculo de ideas al cual quedan fijos: estereotipia. La estereotipia puede fijarse durante largo tiempo. La tendencia a la estereotipia combinada con la carencia de propósito en el pensamiento conduce al pensamiento pegajoso: cierto tipo de persistencia y un empobrecimiento general del pensar. Los pacientes hablan siempre de lo mismo y no se interesan por nada más. Hay un desbordamiento de pensamientos porque no pueden retener nada en sus mentes, una urgencia de pensar, acumulación de pensamientos. Los pacientes se sienten forzados a pensar. Estos fenómenos pueden aparecer en el mismo paciente que en otro momento sufre de obstrucción. El contenido de los pensamientos apremiantes es siempre el mismo.
• Afectividad: La deterioración emocional es muy importante. En los casos más graves los enfermos dejan de manifestar emociones. La indiferencia ante todo es el signo exterior de su condición. El instinto de conservación es nulo. En los casos más leves la indiferencia puede estar disimulada. Al comienzo de la enfermedad hay una hipersensibilidad, de modo que los pacientes se aíslan conciente y deliberadamente a modo de evitar todo lo que pueda suscitarles emociones. Pero sus emociones carecen de profundidad. Hay una indiferencia parcial ante intereses pasados. Se observan estados de ánimos básicos significativos. El estado puede ser de euforia, tristeza o ansiedad. Los pacientes mezclan exteriorizaciones de diferentes estados de ánimo. Pasan de un segundo a otro a exteriorizaciones de diferentes estados de ánimo, sin modificar el estado de ánimo básico. Rápida alteración y rigidez emocional. Las peculiaridades emocionales de la esquizofrenia incluyen la displicencia, la indiferencia, la irritabilidad, la gran labilidad afectiva (movilidad de humor, versatilidad), la aparición caprichosa de emociones. Pueden surgir todos los matices emocionales, con su fuerza intensa, cuando recuerdan el pasado. La capacidad psíquica de presentar emociones no ha desaparecido en la esquizofrenia. Con frecuencia se descubren impulsos eróticos. En vez de interés se encuentra curiosidad. En la esfera de la irritabilidad es donde mejor se conservan las emociones. Se puede conservar el amor maternal o paternal. También se hayan rezagos de sentimiento de simpatía por los demás. No se les reconoce ni modestia ni vergüenza. Son inaccesibles a las influencias y caprichosos. El énfasis emotivo en los procesos corporales están menos afectados. Son impermeables a las necesidades dolencias físicas. La mayoría no es conciente de sus trastornos afectivos y considera normal su reacción.
• Ambivalencia: Tendencia a otorgar a los psiquismos más diversos un índice positivo y uno negativo al mismo tiempo. Siempre está presente, y es una consecuencia de los trastornos de la asociación. En la ambivalencia afectiva el mismo suceso está acompañado de sentimientos agradables y desagradables. En la ambivalencia de voluntad el paciente quiere y no quiere hacer algo. En la ambivalencia intelectual el paciente afirma y niega lo mismo (“Soy Agostina, no soy Agostina”). Los pacientes no notan sus contradicciones. Piensan simultáneamente una cosa y su inversa. Las tres formas de ambivalencia no se distinguen fácilmente. La ambivalencia manifiesta todas las graduaciones hasta llegar al negativismo.
Funciones simples intactas: La sensación, la memoria, la conciencia, y la movilidad no están afectadas directamente. Las anomalías en estas esferas, que solo se detectan en pacientes avanzados, son solo secundarias, aunque a veces pueden dominar el cuadro clínico.
Funciones compuestas: la esquizofrenia se caracteriza por una peculiar alteración de la relación entre la vida interior del paciente y el mundo exterior. La vida interior adquiere preponderancia patológica (autismo).
• Relación con la realidad (autismo): Los esquizofrénicos graves viven en su propio mundo. Se encierran en sus deseos y anhelos, que consideran cumplidos, o se ocupan de las vicisitudes de sus ideas persecutorias. Este desapego de la realidad junto con la predominancia, relativa o absoluta, de la vida interior, se denomina autismo. No es totalmente impermeable con el entorno el paciente. Muchas veces el autismo también se manifiesta en su exterior (posición corporal y expresión). Los pacientes pueden tomar su mundo fantástico por real y la realidad por ilusión. Ya no creen en sus sentidos, y transforman la realidad por ilusiones y alucinaciones. Sin embargo los pacientes siguen actuando de acuerdo a la realidad.
• Atención: La atención se ve afectada como consecuencia de la afectividad. Mientras siga existiendo el interés, la atención será normal; pero cuando falta la disposición afectiva falta también el impulso a seguir los procesos externos e internos, a dirigir la marcha de las sensaciones y los pensamientos: no hay atención activa.
• Voluntad: La voluntad es la resultante de los diversos procesos afectivos – asociativos. Está alterada por la postración emocional fundamentalmente. Aún en los casos leves, los pacientes entran en colisión con su ambiente en razón de su abulia. Los pacientes parecen perezosos y negligentes porque ya no se sienten impulsados a hacer nada. También sufren de lo opuesto: la incapacidad del paciente para resistir a los impulsos que vienen de su interior. Llevan a la práctica cualquier deseo o fantasía inmediatamente. Evidencian displicencia, volubilidad y vacilación. En la esfera de la volición, la obstrucción es particularmente notable.
• Persona: La orientación autopsíquica es normal: los pacientes saben quienes son. Pero el ego nunca está totalmente intacto; particularmente la tendencia al desdoblamiento.
• “Demencia” esquizofrénica: El trastorno de la inteligencia está caracterizado por los trastornos de la afectividad y de las asociaciones. No aparece una pérdida definida de las imágenes de la memoria, por lo que está mal hablar de demencia.
La conducta esquizofrénica se caracteriza por la falta de interés, de iniciativa, y de una meta definida, por la adaptación inadecuada al medio ambiente, por la no consideración de muchos factores de la realidad, por la confusión, y por repentinas fantasías y peculiaridades. Lo notable en los casos leves, es su sensibilidad; pero igualmente están capacitados para vivir entre la gente normal. Los pacientes se apartan más y más de lo normal en su comportamiento, y se vuelven extravagantes. Tienen tendencia a la bufonería y a coleccionar cosas.
Síntomas accesorios: Los síntomas fundamentales no se manifiestan, en un comienzo, con la suficiente fuerza como para la internación; sino que son los síntomas accesorios los que llevan a consultar. Estos síntomas accesorio pueden presentarse durante todo el curso de la enfermedad, o solamente en períodos arbitrarios d ella. Son ellos los que proporcionan el sello exterior al cuadro patológico. Ellos incluyen: las alucinaciones e ideas delirantes, las perturbaciones de la función de la memoria y los cambios de la personalidad, el habla, escritura y varias funciones físicas modificadas, síntomas catatónicos.
• Ideas delirantes: se expresa todo lo que se teme y lo que se desea. El delirio de persecución es el que mayor se encuentra. La diferencia es que un esquizofrénico rara vez se cuestiona acerca de porque y como o persiguen. El delirio de grandeza es muy poco afectado por los hechos, por la posibilidad del cumplimiento de los deseos. El delirio de grandeza se combina con el delirio de persecución. Las aspiraciones eróticas se expresan en innumerables ideas delirantes. Los delirios eróticos consisten de una mezcla de ideas grandiosas y de persecución. Se puede ocultar bajo el delirio hipocondríaco o de ideas religiosas. Las ideas delirantes pueden durar unos pocos segundos como ideas morosas, o permanecer toda la vida si se tornan ideas fijas. Muchas ideas delirantes retroceden cuando pierden su valencia emocional por haber sido monótonamente repetidas. Los pacientes no corrigen sus ideas, sino que no piensan más en ellas.
• Alucinaciones e ilusiones: En los enfermos hospitalizados las ideas delirantes y las alucinaciones ocupan el primer plano. Las alucinaciones esquizofrénicas son de tipo auditivo y de sensaciones corporales mayoritariamente. Las alucinaciones táctiles, de olfato y de gusto son raras. Las alucinaciones visuales no son frecuentes e pacientes lúcidos, pero son comunes en pacientes e estado de obnubilación. El contenido de las alucinaciones puede ser provisto por cualquiera de las cosas que percibe la persona normal. Tampoco se presentan cosas muy complicadas, y por lo general están asociadas al placer o al dolor. Siempre se expresan los mismos deseos, temores y esperanzas. La alucinación auditiva más común es la del habla, las voces; a menudo se les concede existencia propia. Las voces suelen ser contradictorias, y por lo general critican. Hay “profecías” que también son expresados por las voces. Los pacientes escuchan sus propios pensamientos expresados por las voces. Por lo general escuchan frases breves o palabras aisladas, y son los pacientes los que le otorgan sentido. Por lo general aparece una voz buena y una mala. Aparecen sensaciones corporales muy fragmentadas, y también algunas sensaciones desconocidas para una persona normal. La ilusiones y alucinaciones kinésicas están en segundo plano. Los pacientes pueden pesar que están realizando una determinada acción y en realidad están quietos. Entre las alucinaciones corporales, las sexuales son las más frecuentes, aunque a veces están disimuladas. Las características de las alucinaciones esquizofrénicas son su intensidad, la claridad, la proyección, y el valor de la realidad. Son independientes entre sí, cada una puede variar dentro de los límites máximos sin modificar a las demás.
1. Intensidad: La intensidad no tiene relación con la atención obsesiva. La intensidad puede aumentar o disminuir con frecuencia según las oscilaciones de la enfermedad. La intensidad puede variar.
2. Claridad: La claridad puede aumentar o disminuir con frecuencia según las oscilaciones de la enfermedad. Suelen ser vagas, pero no perturban en absoluto el efecto subjetivo de la experiencia alucinatoria.
3. Proyección: La proyección puede aumentar o disminuir con frecuencia según las oscilaciones de la enfermedad. Muchas alucinaciones son proyectadas al exterior como percepciones reales, y no se las puede distinguir subjetivamente. Las alucinaciones de las sensaciones orgánicas ocupan u lugar especial: el cuerpo se convierte en el mundo exterior.
4. Valor de la realidad: Atribuyen realidad al contenido de las alucinaciones. Los pacientes no están seguros de escuchar realmente voces, o de obligarse a pensarlas. Por lo general las voces interiores no hablan, pero se sabe que dicen algo. Hay pacientes que ignoran las alucinaciones y hay pacientes que actúan como si ellas fuesen más reales que la realidad misma.


Psicosis basadas en el automatismo, De Clerambault (1925)
Resumen: 1° las psicosis crónicas de persecución, llamadas sistemáticas progresivas, no deben ser estudiadas aisladamente, sino junto con la psicosis alucinatoria crónica de hipocondría, de posesión y de influencia. 2° su fuente no se encuentra en la ideación ni tampoco en la afectividad: reconocen un origen histológico. Los elementos considerados hasta ahora como esenciales (temas ideativos, tonalidad afectiva, grado de sistematización) son accesorios; lo primordial es el elemento alucinatorio. 3° Las psicosis alucinatorias crónicas llamadas sistemáticas son resultado de procesos mecánicos extra conciente, y no productos de la conciencia. 4° De este modo estas psicosis se reintegran a la neurología. El automatismo mental es un síndrome clínico que contiene fenómenos automáticos de tres órdenes: motor, sensitivo e ideoverbal. Engloba a todos los tipos de alucinación conocidos, pero se prefiere utilizar el término automatismo verbal para hablar de alucinación. Este síndrome es el elemento inicial, fundamental, generador de las psicosis alucinatoria crónica. La idea dominante de la psicosis no es su generadora. El núcleo de dichas psicosis está en el automatismo, siendo la ideación algo secundario. En esta concepción se invierte la fórmula clásica de las psicosis. Son las alucinaciones las que crean las ideas de persecución. La mayor parte de los perseguidos alucinados son falsos perseguidos. Por otro lado vemos que los primeros trastornos experimentados en el terreno ideoverbal (especialmente el eco de pensamiento) son de tenor neutro y pueden persistir mucho tiempo, en ocasiones casi indefinidamente, sin modificar el carácter del enfermo y sin el agregado del delirio. El contenido ideativo de las alucinaciones ideoverbales tiende siempre a hacernos olvidar que lo único que importa científicamente es su mecanismo. Deben ser encaradas solo en bloque y asimiladas, en naturaleza, a las alucinaciones sensitivas de todo tipo, y a las alucinaciones motrices, constituyendo así estos tres grupos un triple automatismo de origen unívoco. Tal automatismo es una secuela tardía de una infección o una intoxicación. El proceso alucinatorio crónico es una secuela lejana de infecciones olvidadas o que pasaron desapercibidas; sin contar las condiciones constitucionales más que como predisponentes. El proceso alucinatorio sería una secuela tardía y sutil, resultado de efectividades insidiosas y sistemáticas. El ataque sufrido por las células es sutil y sistemático. Los nervios impactados de una misma afección van restringiéndose con la edad. Entre demencia y psicosis sistemática se extienden infinitud de casos que hacen que los casos extremos, diferentes por su tenor, son idénticos por su naturaleza. La lentitud del ataque es un factor de sutileza de la lesión, además favorece al juego de las efectividades solidarias. El período de latencia entre la infección y la psicosis, con la edad, e independientemente de la edad, es un factor de reparto sistemático; de sistematización en el sentido neurológico de la palabra. En un número de casos se establece confusión demencial, mientras que en otros se establece confusión paranoide. Las formas neurológicas más sistematizadas se observan en la edad adulta, los casos más jóvenes son menos regulares. La idea delirante es la acción de un intelecto y una afectividad, conservados sanos tanto el uno como el otro a los trastornos del automatismo, surgidos espontáneamente y que sorprenden a enfermo en la mayor parte de los casos en el pleno período de neutralidad afectiva y de quietud intelectual.
1. Dentro del automatismo sensitivo se incluyen todos los modos de sensibilidad. En general varios modos de sensibilidad son afectados simultáneamente. Sin embargo se encuentran automatismos monocordes. La intensidad, lo imprevisto, la constancia y la extrañeza de la sensación son las que incitan a estos sujetos débiles o seniles a tender hacia una explicación exógena. La interpretación recae sobre trastornos reales; pero sea cual fuere la sede del trastorno neurológico basal, siempre es el punto de llegada a la conciencia que lo psíquico se apodera de él, siendo por lo tanto lo mismo los fenómenos afectivos e intelectuales. Ante la pareja de idea más sensación es imposible juzgar si hay delirio interpretativo sobre sensaciones reales basales o delirio alucinatorio propiamente dicho. Las dosis respectivas de ambos factores son variables. La relación entre automatismo e ideas es la misma se trate de n automatismo sensitivo de orden sensorial, cenestésico o emotivo, de un automatismo motor o del automatismo mental propiamente dicho. En todos los casos el deliro no será más que una reacción casi obligatoria del psiquismo conservado intacto a trastornos neurológicos de orden inferior y de características subjetivamente insólitas artificiales.
2. Generalmente los trastornos cenestésicos son múltiples y polimorfos. Frecuentemente son provocados por una lesión visceral auténtica. Se presentan especialmente a la interpretación porque son innumerables, variados, indecibles, angustiantes por sí mismos, frecuentemente enigmáticos en todos los casos. Si antes de los trastornos cenestésicos intensos, el sujeto ya estaba dispuesto a la hipocondría, su delirio está trazado de antemano. La extrañeza de las explicaciones en el delirio corresponden a la extrañeza de las sensaciones. Esta extrañeza de sensaciones es muy estimulante para la imaginación, y pone en juego todas las latencias supersticiosas. Las doctrinas del momento y la actualidad influyen sobre las construcciones delirantes. El poseído cree llevar dentro de sí seres inteligentes. Sensaciones kinestésicas de todo tipo pueden dar lugar a un sentimiento de posesión, pero esta vez de posesión externa. Lo mismo ocurre con sensaciones emocionales sin causa, no previstas por el enfermo y no reconocidas como propias. La tendencia a la explicación exógena se lleva al extremo y se desarrolla como la idea de persecución en algunos casos. Transiciones continuas enlazan los delirios hipocondríacos, de posesión y de persecución. Estas transiciones se observan en el orden afectivo, en el orden sensitivo y en el orden ideativo. La elección de delirio depende de las modalidades intrínsecas de la sensación inicial, el carácter previo del sujeto, y sus ideas y las idas ambientales.
3. Las alucinaciones visuales muy rara vez se dan aisladamente. Aisladas o asociadas a otras alucinaciones difieren de ellas en que la noción d su irrealidad forma parte de su apercepción. Son intrínsicamente neutras: la ansiedad la disipa, un estado de euforia las favorece. La alucinosis es la producción crónica de alucinaciones en un sujeto pero sin interpretación, se acompaña de un estado afectivo neutro. L sujeto sufre los fenómenos sin ubicar la causa, los sufre con un leve asombro, sin que le inquieten en absoluto las dudas sobre su realidad. El sujeto termina por ceder a las explicaciones, todas fantasmáticas, que se ofrecen y que s ele imponen; no se puede trazar delimitación entre credulidad y delirio.
4. La constructividad delirante tiene por causas: la forma afectiva del sujeto, su forma intelectual, la concordancia entre la tonalidad alucinatoria y las disposiciones intelectuales y afectivas. La intensidad de la alucinación contribuirá a la intensidad del delirio. La naturaleza y la riqueza de la construcción delirante son función de tres órdenes de causas: modalidades alucinatorias, modalidades psíquicas, y congruencia entre distintas modalidades.
Las alucinaciones deben asentarse entre las zonas más elevadas, donde reside la representación del yo y cuya negación engendra la idea de negación corporal, la pérdida de la visión mental. La asociación de las alucinaciones, al igual que su nacimiento, se explica por causas orgánicas y no por la ideogénesis. Hay una diferencia entre la percepción normal y la percepción ilusoria. Las sensaciones alucinatorias son generalmente menos agudas, menos precisas y menos dolorosas que las normales. La repercusión emotiva de los suplicios que dicen sentir es mediocre. Hay una inquietud de fondo en estos enfermos. En la mayor parte de las sensaciones alucinatorias de los crónicos existe un carácter particular de incompletud. El carácter de extranjería se liga a la extrañeza. Los trastornos ideativos, ideoverbales y sensoriales, tomados en bloque o examinados en detalle, tienen un origen y un desarrollo mecánico, que se presentan a la conciencia como elementos espontáneos, autónomos y parasitarios, que sirven de base a una cogitación reaccional y racional, exactamente igual que los fenómenos sensitivos o motores; y que la disposición sistemática de las ideas desde la perspectiva patogénica es un fenómeno de último orden. Buena parte de la ideación elabora mecánicamente en el subconsciente, revelándose a la conciencia solo por sus resultados últimos, dispuestos y organizados, a menudo de naturaliza imprevista y de calidad importuna. En este estadio, la ideación delirante del sujeto puede escindirse teóricamente en dos partes: una personal, reactiva y no mórbida, la otra parasitaria y a menudo antagonista. La primera es la reacción a diversos automatismos, la segunda es íntegramente automática. Entre estas dos personalidades tienen lugar intercambios continuos. Se llama “síndrome de pasividad” a estos fenómenos cuando emergen en conciencia. Este término tiene la virtud de aplicarse a la ideación neoplásica que es sufrida por el enfermo. El síndrome de pasividad es un conjunto de fenómenos totalmente orgánicos: la psicosis que resulta de ellos es de naturaleza totalmente mecánica tanto en el punto de partida como en el desarrollo. Los procesos psicológicos no aparecen allí sino subsidiariamente. El síndrome de pasividad en un comienzo sorprende al sujeto con un estado de ánimo neutral, y los mismos trastornos iniciales son neutros. El desarrollo de las ideas delirantes solo tiene lugar allí donde las tendencias aferentes preexistían en proporción a dichas tendencias. El carácter paranoico es en principio congénito, aunque a veces puede ser adquirido.




Introducción a la clínica psicoanalítica

Introducción al narcisismo
La diferencia entre la neurosis y la psicosis está dada por el punto de fijación. Freud define narcisismo como aquella conducta por la cual el individuo da a su cuerpo un trato parecido al que daría al cuerpo d un objeto sexual: lo mira con complacencia sexual, lo acaricia, lo mima, hasta que gracias a estos manejos alcanza la satisfacción plena. El narcisismo entra dentro del desarrollo sexual regular del hombre. El narcisismo, en este sentido, no sería una perversión, sino el complemento libidinoso del egoísmo inherente a la pulsión de autoconservación, de la que se atribuye una porción a todo ser vivo. Los parafrénicos (esquizofrénicos de Bleuer) muestran dos rasgos fundamentales de carácter: delirio de grandeza y el extrañamiento de su interés respecto del mundo exterior (personas y cosas). Esta última alteración los hace inmune al psicoanálisis, los vuelve incurables. Los neuróticos también han cancelado, en cierta forma, el vínculo con la realidad. Pero el análisis muestra que, aunque hayan cancelado el vínculo erótico con personas y cosas, aún lo conservan en la fantasía. Han sustituido los objetos reales por objetos imaginarios de su recuerdo o los han mezclados con estos, por un lado; y por el otro han renunciado a emprender las acciones motrices que le permitirían conseguir sus fines en esos objetos. A todo este proceso Freud lo llama introversión de la libido. Con esto Freud inaugura una nueva forma de represión: la introversión. Los parafrénicos parecen haber retirado realmente su libido de las personas y las cosas del mundo exterior, pero sin sustituirlas por otras en su fantasía. Hacer la regresión en la fantasía permanece dentro de la elección de objeto. En la esquizofrenia, el destino de la libido retirada de los objetos, fue conducida al yo, y generó el delirio de grandeza. Este delirio de grandeza, es un estado exacerbado del narcisismo primario. El narcisismo que nace por replegamiento de las investiduras de objeto como un narcisismo secundario, que se edifica sobre las bases de otro, primario, oscurecido por múltiples influencias. En la vida anímica de los niños y de los pueblos primitivos podemos encontrar algunas características de los delirios de grandeza: sobreestimación del poder de sus deseos y sus actos psíquicos, la omnipotencia de los pensamientos, una fe en la virtud ensalmadora de las palabras, y una técnica dirigida al mundo exterior, la “magia”. La investidura originaria del yo es cedida a los objetos en forma de seudópodos, pero siempre algo se conserva en el yo. La oposición entre libido yoica y libido objetal establece que cuanto más gasta una, más se empobrece la otra. Las energías psíquicas que al comienzo están juntas en el estado de narcisismo y son indiscernibles, solo con la investidura de objeto se vuelve posible diferenciar una energía sexual, la libido, de una energía de las pulsiones yoicas. El ejemplo de la libido máxima puesta en el objeto es el enamoramiento, y de la libido puesta en el yo es la fantasía del fin del mundo. No está presente desde el principio una unidad comparable al yo en el individuo; el yo tiene que ser desarrollado. Las pulsiones autoerótica son iniciales, primordiales; por lo tanto, algo tiene que agregarse al autoerotismo, una nueva acción psíquica, para que el narcisismo se construya. Freud deja esta nueva acción psíquica enigmática. La separación de la libido en una que es propia del yo y una endosada a los objetos es la insoslayable prolongación de un primer supuesto que dividió pulsiones sexuales y pulsiones yoicas.

Tótem y Tabú: algunas concordancias en la vida anímica de los salvajes y los neuróticos.
Freud se propone elucidar el mecanismo de la génesis de la religión. El totémico es un sistema entre ciertos pueblos primitivos que hace las veces de una religión y otorga las bases para una organización social. El totemismo es una identificación de hombre con su tótem. Freud toma dos autores que hablaron previamente del totemismo. Reinach postuló una serie de mandamientos totémicos, que incluye la creencia de los salvajes que descienden del animal totémico y el tabú de matarlo, con excepción del boquete totémico. Frazer, por su parte, aportó tres tipos distintos de tótems, la concepción de que el totemismo es tanto un sistema religioso como un sistema social, y la creencia en que el animal totémico es un antepasado en común que protege a la tribu. El aspecto social del totemismo se plasma sobretodo en un mandamiento social de rigurosa observancia y una enorme restricción: los miembros de un clan totémico son hermanos y hermanas, y están obligados a ayudarse y protegerse mutuamente. El tabú corresponde a la prohibición de casarse y de mantener relaciones sexuales entre miembros de un mismo clan. Es la famosa exogamia enlazada con el totemismo. El concepto de tótem se vuelve decisivo para la articulación y organización de la tribu. Bajo ciertas condiciones, y en aparente contradicción con la prohibición de comer al tótem, se produzca una suerte de goce ceremonial de su carne. El aspecto social más importante de esta articulación totemista de la tribu consiste en que a ella se conectan determinadas normas establecidas por costumbres para el comercio recíproco entre grupos. Entre esas normas, en primera línea, las que rigen el intercambio matrimonial. La exogamia emerge por primera vez en la época totemista. Los tótems fueron originalmente animales y eran considerados antepasados de cada linaje. El tótem se heredaba solo por la línea femenina; estaba prohibido matar y/o comer al tótem. Los miembros del clan totémico tenían prohibido mantener comercio sexual recíproco. El totemismo es un sistema primitivo tanto de religión como de sociedad. Como sistema de religión comprende la unión mística del salvaje con su tótem; como sistema de sociedad comprende las relaciones que hombres y mujeres establecen entre sí y con los miembros de otros grupos totémicos. Y con relación con estos dos aspectos del sistema están las dos pruebas directas o cánones del totemismo: la regla de que un hombre no puede ni matar ni comer a su animal totémico, y la regla de que no puede casarse ni cohabitar con una mujer del mismo tótem. Freud plantea que existen tres teorías que intentan dar respuesta a la pregunta por el origen del totemismo. Estas se dividen en:
• Teorías nominalistas: propone que los tótems habrían surgido mediante emblemas heráldicos mediante los cale los individuos, las familias y los linajes querían distinguirse unos de otros. El carácter del tótem es el de unos signos de escritura fácilmente figurables. Al llevar el nombre de un animal, derivaron en la idea que tenían un parentesco con este último.
• Teorías sociológicas: el tótem es el representante visible de la religión de estos pueblos, corporizan la comunidad, que es el verdadero objeto de veneración.
• Teorías psicológicas: el tótem cumple el lugar de un “alma exterior”; un lugar de refugio para el alma que la mantiene a salvo. También responde a la falta de conexión entre el coito y la procreación: responde al animal que ocupaba la fantasía de la mujer la primera vez que se sintió madre. El hombre no comería al tótem porque se estaría comiendo a sí mismo, solo lo haría para afianzar la identificación con él.
Freud está en desacuerdo con estas tres propuestas. A través de casos de zoofobia infantil Freud comprueba que lo niños desplazan ciertos sentimientos desde el padre hacia un animal. En estos casos el odio al padre proveniente de la rivalidad por la madre no puede difundirse desinhibido en la vía anímica del niño: tiene que luchar con la ternura y admiración que desde siempre sintió hacia esa misma persona. El niño se encuentra en una actitud de sentimiento de sentido doble, ambivalente, hacia el padre; y en ese conflicto de ambivalencia se procura un alivio si desplaza sus sentimientos hostiles y angustiados sobre un subrogado del padre. El desplazamiento no puede tramitar ese conflicto estableciendo una separación entre sentimientos hostiles y tiernos. El conflicto continúa entorno al objeto de desplazamiento, de este último se apropia la ambivalencia. Los intereses totemistas no despertaron directamente en el contexto del complejo de Edipo, sino en el complejo de castración. Tanto en el complejo de Edipo como en el de castración el padre desempeña el papel de oponente a los intereses sexuales. El psicoanálisis anuda a este punto todo intento de explicación del totemismo. Si el animal totémico es el padre, los dos principales mandamientos del totemismo, el de no matar al tótem y no usar sexualmente ninguna mujer que pertenezca a él, coincide por su contenido con los dos crímenes del Edipo, quién mató a su padre y tomó a su madre como mujer; y con los dos deseos primordiales del niño, cuya represión insuficiente es el núcleo de toda psiconeurosis. William Robertson Smith plantea la teoría del banquete totémico. En un primer momento el sacrificio no era otra cosa que un acto de socialidad entre el animal totémico y sus adoradores. El poder ético del banquete público descansaba en antiquísimas representaciones acerca del significado de comer y beber en común. Si se compartía el banquete con su dios expresaba el convencimiento que se era de una misma sustancia con él. Una vida que ningún individuo tiene derecho a eliminar y solo puede ser sacrificada con la complicidad y participación de todos los miembros del clan; esa es la vida del tótem. El animal sacrificial era tratado como un miembro del mismo linaje, tenían la misma sangre. El sagrado misterio de la muerte sacrificial se justifica por el lazo que une a los participantes con su dios; ese lazo no es otra cosa que la vida de la víctima, que mora en su carne y en su sangre, y es distribuido entre todos en virtud del banquete sacrificial. Esta es la base de todas las uniones de sangre. La acción prohibida solo se legitima con la acción de todos. Consumada la muerte, el animal es llorado y lamentado; un lamento compulsivo, inspirado en el miedo de una posible represalia. El psicoanálisis revela que el animal totémico es el sustituto del padre, y se caracteriza, al igual que el complejo paterno, por los sentimientos ambivalentes. En un comienzo hay un padre violento que se reserva todas las hembras para sí, y expulsa a los hijos varones, condenándolos a la abstinencia. Un día los hermanos expulsados se aliaron, mataron y devoraron al padre: unidos llevaron a cabo lo que individualmente no podían. El padre primordial era envidiado y temido, y en el acto de devorarlo se afianzaba la identificación con él. El banquete totémico, la primera fiesta de la humanidad, es el recordatorio de aquella hazaña memorable y criminal con la cual tuvieron comienzo las organizaciones sociales, las limitaciones éticas y la religión. Tras eliminar al padre, tras satisfacer su odio e imponer su deseo, aparecieron las mociones tiernas en la forma del arrepentimiento, y apreció la conciencia de culpa, que tiene que ver con el arrepentimiento sentido en común. El muerto se volvió aún más fuerte de lo que fuera en vida. Lo que antes él prohibía con su existencia, ahora ellos se lo prohibían con la situación psíquica de la obediencia de efecto retardado. Revocaron su hazaña declarada no permitida la muerte del sustituto paterno y renunciando a su fruto, las mujeres. Desde la conciencia de culpa del hijo varón crearon los dos tabúes fundamentales del totemismo, que coinciden con los del complejo de Edipo necesariamente. El tabú del animal totémico descansa en el sentimiento, mientras que la prohibición del incesto tiene un fundamento práctico. Fue lo que mantuvo a los hermanos unidos, y salvó la organización que los hizo fuertes.es un primer intento de religión porque se figura la necesidad de arrepentimiento frente al padre, para intentar calmar el ardiente sentimiento de culpa y conseguir una reconciliación con el padre. La religión no solo muestra el arrepentimiento y los sentimientos de culpa, sino que recuerdan la historia sobre el padre. El animal totémico es una primera forma de sustituto del padre, que luego se desarrollo y devino en un dios a terrenal y recuperó su forma humana. La familia fue una restauración de la antigua horda primordial y devolvió a los padres un fragmento de sus anteriores derechos, pero no fueron resignadas las conquistas del clan fraterno, por estos nuevos padres. El desarrollo de las religiones posteriores mantuvo la culpa del hijo varón, y el desafío ante el padre. En conclusión podemos decir que en el complejo de Edipo se conjugan los mismos comienzos que la religión, la eticidad, la sociedad y el arte.

Seminario 1: Los escritos técnico de Freud
Lacan usa tres sistemas de referencia para comprender la técnica freudiana. Lacan propone que una de las cosas que se debe evitar es comprender demasiado, comprender más de lo que hay en el discurso del sujeto. No es lo mismo imaginar comprender que interpretar. Es lo contrario. Las puertas de la comprensión analítica se abren en base a un cierto rechazo de la comprensión. Todo el problema reside en la articulación de lo simbólico y lo imaginario en la constitución de lo real. El estadio del espejo no es solo un momento de desarrollo. Cumple una función ejemplar de revelar relaciones del sujeto con su imagen. Freud rechaza ubicar físicamente una localidad psíquica para todo su esquema del aparato. Lacan toma un esquema de la óptica para explicar el estadío del espejo. Las imágenes puramente subjetivas son llamadas imágenes virtuales; otras son imágenes reales se comportan en ciertos aspectos como objetos y pueden ser considerado como tales Se pueden producir imágenes virtuales de los objetos que son imágenes reales. En esos casos, el objeto que es la imagen real recibe el nombre de objeto virtual. Para que haya óptica es preciso que a cada punto dado en el espacio real le corresponda un punto, solo uno, en el espacio imaginario. El espacio real y el espacio imaginario se confunden; la subjetividad está constantemente comprometida. Por ejemplo cuando se ve un arco iris se ve algo totalmente subjetivo, pero gracias a una cámara fotográfica, se lo puede registrar objetivamente. Un espejo esférico produce una imagen real. A cada punto de un rayo luminoso proveniente de un punto cualquiera de un objeto situado a cierta distancia le corresponde en el mismo plano otro punto luminoso se reproduce una imagen real del objeto. El ramillete se refleja en la superficie esférica, para aparecer en el punto luminoso simétrico. Dada la propiedad de la superficie esférica, todos los rayos que emanan de un punto dado aparecen en el mismo punto simétrico: con todos los rayos ocurre lo mismo. Se forma así una imagen real. Más allá del ojo los rayos continúan su trayectoria, y vuelven a divergir. Pero para el ojo son convergentes y producen una imagen real, pues la característica de los rayos que impresionan un ojo en forma convergente es la de producir una imagen real. Convergen cuando llegan al ojo, divergen cuando se alejan de él. Si los rayos impresionan el ojo en sentido contrario, se forma entonces una imagen virtual. Es lo que sucede cuando se mira una imagen en el espejo: se ve allí donde no está. Aquí, por el contrario, se ve allí donde está, siempre y cuando el ojo se encuentre en el campo de los rayos que ya se han cruzado en el punto correspondiente. Se ve aparecer un ramillete imaginario en la boca del florero; y no se alcanza a ver el ramillete real. Se tiene un sensación de realidad, sintiendo al mismo tiempo que hay algo extraño, confuso. El dominio del yo primitivo se construye por clivaje, por distinción respecto del mundo exterior: lo que está incluido en el exterior se distingue de lo que se ha rechazado mediante los procesos de exclusión (aufstossung) y de proyección. En primer plano esas nociones son las de continente y contenido. Por esta razón, la relación entre el florero y las flores sirve como una metáfora. Durante el proceso de maduración fisiológica, en un momento determinado de su historia, el sujeto logra integrar efectivamente sus funciones motoras y acceder a un dominio real de su cuerpo, prematuro respecto al dominio real. Esta formación se desvincula del proceso de maduración y no se confunde con él. El sujeto anticipa la culminación del dominio psicológico, y esta anticipación dará su estilo al ejercicio ulterior del dominio motor efectivo. Es esta la aventura imaginaria por la cual el hombre, por vez primera, experimenta que él se ve, se refleja y se concibe como distinto, otro de lo que él es: dimensión esencial de lo humano, que estructura el conjunto de su vida fatasmática. En el origen suponemos todos los ellos, objetos, instintos, deseos, tendencias, etc. Se trata de la realidad pura y simple, que en nada se delimita, que no puede ser objeto aún de definición alguna. Que no es ni buena ni mala, sino a la vez caótica y absoluta, originaria. Aquí es donde la imagen de cuerpo le ofrece al sujeto la primera forma que le permite ubicar lo que es y lo que no es del yo. La imagen del cuerpo es como el florero imaginario que contiene el ramillete de flores real. Para que la ilusión se produzca, para que se constituya ante el ojo que mira, un mundo donde lo imaginario pueda incluir lo real, y a la vez formularlo; donde lo real pueda incluir y a la vez situar lo imaginario, es preciso cumplir con una condición: el ojo debe ocupar cierta posición, debe estar en el interior del cono. Si está fuera del cono no verá lo que es imaginario, porque nada proveniente del cono le impactará. Verá las cosas tal como son, en su estado real, al desnudo. La caja representa el cuerpo. El ramillete son los instintos y los deseos. El ojo es el símbolo del sujeto. En la relación entre lo imaginario y lo real, y en la constitución del mundo que de ella resulta, todo depende de la situación del sujeto. La situación del sujeto está caracterizada por su lugar en el mundo simbólico; en el mundo de la palabra. De ese lugar depende que el sujeto tenga o no el derecho a llamarse Pedro. Según el caso, estará o no en el campo del cono.
El florero será reproducido por el juego de reflexión de los rayos por una imagen real, no virtual, que el ojo puede enfocar. Si el ojo se acomoda al nivel de las flores, verá la imagen real del florero rodeando del ramillete, confiriéndole estilo y unidad; reflejo de la unidad del cuerpo. La definición de imagen en óptica dice que a cada punto del objeto le corresponde un punto de la imagen, y todos los rayos provenientes de un punto deben cruzarse en un punto único en algún lado. Es preciso que el sujeto se ubique en cierto ángulo. La cuestión trata de la relación entre la constitución de la realidad y la forma del cuerpo. Existen dos narcisismos: en primer lugar uno en relación a la imagen corporal. Esta imagen es idéntica para el conjunto de los mecanismos del sujeto y confiere su forma, en tanto hombre y no caballo. Ella hace la unidad del sujeto. Este primer narcisismo se sitúa a nivel de la imagen real, en tanto que esta imagen permite organizar el conjunto de la realidad en cierto número de marcos preformados. Este funcionamiento es completamente diferente entre el hombre y el animal. En el hombre, la reflexión en el espejo, manifiesta una posibilidad noética originaria, e introduce un segundo narcisismo. Su patrón fundamental es de inmediato la relación con el otro. El otro tiene para el hombre un valor cautivador, dada la anticipación que representa la imagen unitaria tal como ella es percibida en el espejo, o bien en la realidad toda del semejante. El otro, alter ego, se confunde en mayor o menor grado, según las etapas de la vida, con el ich – ideal, el Ideal del Yo. La imagen en el espejo es el Ideal del Yo. La identificación narcisista, la del segundo narcisismo, es la identificación al otro que, en el caso normal, permite al hombre situar con precisión su relación imaginaria y libidinal con el mundo en general. Esto es lo que le permite ver en su lugar y estructurar su ser en función de ese lugar en el mundo. Su ser libidinal; el sujeto ve su ser en una reflexión en relación al otro, en relación al Ideal del Yo. Las funciones del yo deben diferenciarse: por una parte desempeñan para el hombre, como para todos los demás seres vivos, un papel fundamental en la estructuración de la realidad; por otra, debe pasar en el hombre por esa alienación fundamental que constituye la imagen reflejada de sí mismo que es el Ur – Ich, forma originaria del Ich – Ideal como de la relación con el otro. La estricta relación entre objeto e Ideal del Yo, es una de las nociones fundamentales de la obra freudiana. En la carga amorosa, el objeto amado equivale, estrictamente, debido a la captación del sujeto que opera, al Ideal del Yo.
Ese Ideal animal nos ofrece una visión de completitud, de realización, porque supone el ajuste perfecto. El desarrollo del funcionamiento instintual nos muestra la extrema importancia de la imagen. El sujeto animal está como captado por una gestalt. El sujeto se identifica literalmente al estímulo desencadenante. En el momento de apareo, el sujeto es totalmente idéntico a la imagen a la que dirige el desencadenamiento completo de determinado comportamiento motor, el cual produce y remite al compañero, en determinado estilo, la orden que le hace continuar la otra parte de la danza. La manifestación natural de este mundo cerrado de dos ilustra la conjunción de la libido objetal y la libido narcisística. El apego de cada objeto para con el otro está hecho de la fijación narcisística a esa imagen, porque esa imagen, y solo esa, es lo que él esperaba. En el orden de los seres vivos, solo un compañero de la misma especia puede desencadenar esa forma especial llamada comportamiento sexual. En el mundo animal, todo el ciclo del comportamiento sexual está dominado por lo imaginario. Por otra parte, es en el comportamiento sexual donde se manifiesta la mayor posibilidad de desplazamiento, incluso en el animal. La posibilidad de desplazamiento, la dimensión imaginaria, ilusoria, es esencial a todo lo que pertenece al orden de los comportamientos sexuales. En el hombre esta imagen podría ser el Ideal – ich. La imagen real puede ser producida por el espejo esférico, ser vista en su lugar, insertarse en el mundo de los objetos reales, aportar incluso a estos objetos reales una ordenación imaginaria, incluirlos, excluirlos, situarlos, completarlos. Esto no es más que el fenómeno imaginario detallado para el animal. El animal hace coincidir un objeto real con la imagen que está en él. La coincidencia entre imagen real y objeto la refuerza, le da cuerpo, la encarna. En ese momento se desencadenan comportamientos que guiarán al sujeto hacia su objeto, por intermedio de la imagen. La manifestación de la función sexual en el hombre se caracteriza por un desorden inminente. Existe una especie de juego de escondite entre la imagen y su objeto normal, suponiendo que adoptemos el ideal de una normal en el funcionamiento de la sexualidad. La imagen real solo puede verse de manera consistente en determinado campo del espacio real del aparato, el campo que está delante del aparato constituido por el espejo esférico y el ramillete invertido. La visión de una imagen en el espejo plano es exactamente equivalente, para el sujeto, a lo que sería la imagen del objeto real para un espectador que estuviese más allá de ese espejo, en el lugar mismo en el que el sujeto ve su imagen. Podemos reemplazar el sujeto por un sujeto virtual situado en el interior del cono que delimita la posibilidad de la ilusión, o sea en el campo x’ y’. El aparato inventado por Lacan muestra que, estando colocado en un punto muy cercano a la imagen real, puede vérsela en el espejo en estado de imagen virtual. Eso es lo que se produce en el hombre, dejando como resultado una simetría muy particular. El sujeto virtual, reflejo del ojo mítico, es decir, el otro que somos, está allí donde primero hemos visto a nuestro ego: fuera nuestro, en la forma humana. Esta forma está fuera nuestro, no en tanto está hecha para captar un comportamiento sexual, sino en tanto está fundamentalmente vinculada con la impotencia primitiva del ser humano. El ser humano solo ve su forma realizada, total, el espejismo de sí mismo, fuera de sí mismo. Lo que el sujeto ve en el espejo es una imagen nítida, o bien fragmentada, inconsistente, incompleta. Esto depende de su posición en torno a la imagen real. Solo en el cono puede obtenerse una imagen nítida. De la inclinación del espejo depende que veamos más o menos perfectamente la imagen. En cuanto al espectador virtual, basta con que el espejo plano esté inclinado de cierta forma para que esté en el campo desde donde se ve muy mal. Por este solo hecho, ustedes también ven muy mal la imagen en el espejo. Digamos que esto representa la difícil acomodación de lo imaginario en el hombre. Podemos suponer ahora que la inclinación del espejo plano está dirigida por la voz del otro. Esto no existe al nivel del estadio del espejo, sino que se ha realizado posteriormente en nuestra relación con el otro en su conjunto: la relación simbólica. Pueden comprender entonces que la regulación de lo imaginario depende de algo que está situado de modo trascendente, siendo lo trascendente en esta ocasión el vínculo simbólico entre los seres humanos. El vínculo simbólico es lo que nos define socialmente por medio de la ley. Situamos a través de simbólicos, nuestros diferentes yos: los unos respecto de los otros. Estamos en determinada relación simbólica que es compleja, según los diferentes planos en que nos coloquemos. La relación simbólica define la posición del sujeto como vidente. La palabra, la función simbólica, define el mayor o menor grado de perfección, de completitud, de aproximación de lo imaginario. La distinción se efectúa entre el Ideal – ich y el ich – Ideal, entre Yo Ideal e ideal del Yo. El Ideal del Yo dirige el juego de las relaciones de las que depende toda la relación con el otro. Y de esta relación con el otro depende el carácter más o menos satisfactorio de la estructuración imaginaria. Semejante esquema ilustra que lo imaginario y lo real actúan al mismo nivel. Una coincidencia entre ciertas imágenes y lo real. Los objetos reales, que pasan por intermedio del espejo y a través de él, están en el mismo lugar que el objeto imaginario. Lo propio de la imagen es la carga por al libido. Se llama caga libidinal a aquello por lo cual un objeto deviene deseable, es decir, aquello por lo cual se confunde con esa imagen que llevamos en nosotros, de diversos modos, y en forma más o menos estructurada. Según la inclinación del espejo, la imagen en el espejo esférico se obtiene, en forma más o menos bien lograda, en el centro o en los bordes. En el hombre no puede establecerse ninguna regulación imaginaria, verdaderamente eficaz y completa, si no es mediante la intervención de otra dimensión. Esto es lo que busca, al menos míticamente, el análisis. Un guía que esté más allá de lo imaginario, a nivel del plano simbólico, del intercambio legal, que solo puede encarnarse a través del intercambio verbal entre los seres humanos. Ese guía que se dirige al sujeto es el Ideal del Yo. La transferencia ocurre en el plano imaginario. El amor también es un fenómeno que ocurre a nivel de lo imaginario, y que provoca una verdadera subducción de lo simbólico, algo así como una anulación, una perturbación de la función del Ideal del Yo. El amor vuelve a abrir las puertas a la perfección. El Ideal del Yo es el otro en tanto hablante, el otro en tanto tiene conmigo una relación simbólica, sublimada; es a la vez semejante y diferente a la libido imaginaria. El intercambio simbólico es lo que vincula entre sí a los seres humanos, o sea la palabra, y en tanto tal permite identificar al sujeto. El ich – Ideal, en tanto hablante, puede llegar a situarse en el mundo de los objetos en tanto Ideal – ich, en el nivel donde puede producirse una captación narcisística. “Cuando se está enamorado, se está loco”. En el amor se ama al propio yo, al propio yo realizado a nivel imaginario. La producción de la transferencia tiene un carácter absolutamente universal, verdaderamente automático, mientras que las exigencias del amor son específicas. No todos los días encontramos lo que está hecho de tal modo que pueda brindarnos justo la imagen de nuestro deseo.

Seminario 3: Las Psicosis
El discurso concreto es el lenguaje real. Los registros de lo simbólico y de lo imaginario los encontramos en los otros dos términos con los que articula la estructura del lenguaje: el significado y el significante. El material significante es lo simbólico. Lacan refuta la existencia de las lenguas artificiales, que intentan moldearse sobre la significación, razón por la cual no suelen ser utilizadas. El significante puede quedar metido ahí dentro a partir del momento en que le dan una significación, en que crean otro significante en tanto que significante, algo en esa función de significación. No hay dudas de que la significación es de la índole de lo imaginario. Es, al igual de lo imaginario, a fin de cuentas, siempre evanescente, porque está ligada estrictamente a lo que les interesa, a aquello en lo que están metidos. Pero, gracias a la existencia del significante, vuestra pequeña significación personal los arrastra mucho más lejos. Cuando habla el sujeto tiene a su disposición el conjunto del material de la lengua, y a partir de allí se forma el discurso concreto. Hay primero un conjunto sincrónico, la lengua en tanto sistema simultáneo de grupos de oposiciones estructurados, tenemos después lo que ocurre diacrónicamente, en el tiempo, que es el discurso. No podemos no poner el discurso en determinada dirección del tiempo, dirección defina de manera lineal. Es cierto que no hay discurso sin cierto orden temporal, y en consecuencia sin cierta sucesión concreta; aún cuando sea virtual. Pero no es totalmente exacto que sea una simple línea, es más probable que sea un conjunto de líneas, un pentagrama. El discurso se instala en este diacronismo. La existencia sincrónica del significante está caracterizada suficientemente en el hablar delirante. El libro de Schreber señala las palabras que adquirieron para el sujeto ese peso tan particular: Lacan lo llama una erotización: cuando el significante está cargado de este modo, el sujeto se da cuenta perfectamente. A nivel de la significación, la injuria es siempre una ruptura del sistema del lenguaje, la palabra amorosa también. Esta significación remite a otra significación. Es precisamente lo que aquí caracteriza la alusión. Puede que ella misma no esté segura de la significación, y que esta remite, no tanto a un sistema de significación continúo y ajustable, sino a la significación en tanto inefable, a la significación intrínseca de su realidad propia, de su fragmentación personal. Luego, está en lo real, la articulación real de verdad verdad, que por un juego de manos pasa a otro. La palabra real, la palabra en tanto articulada, aparece en otro punto del campo, pero no en cualquiera, sino en el otro, la marioneta, en tanto que elemento del mundo exterior. El S mayúscula, cuyo medio es la palabra, está la persona real en tanto que ante uno ocupa un lugar, está lo que ven, que manifiestamente los cautiva, y es capaz de hacer que de repente se echen en sus brazos, acto inconsiderado que es del orden imaginario; y luego está el Otro, que también puede ser el sujeto, pero que no es el reflejo de lo que tiene enfrente, y tampoco es simplemente lo que se produce cuando se ven verse. Eso quiere decir el inconsciente. Existe la alteridad del Otro que corresponde al S, es decir al gran Otro, sujeto que no conocemos, el Otro que es de la índole de lo simbólico, el Otro al que nos dirigimos más allá de lo que vemos. En el medio están los objetos. Y luego, a nivel del S hay algo que es de la dimensión de lo imaginario, el yo y el cuerpo, fragmentado o no, pero más bien fragmentado.
El seno mismo del fenómeno de la palabra, trata de integrar los tres planos de lo simbólico, representado por el significante, de lo imaginario, representado por la significación, y de lo real que es el discurso realmente pronunciado en su dimensión diacrónica. El sujeto dispone de todo un material significante que es su lengua materna, o no, y lo utiliza para hacer que las significaciones pasen a lo real. El punto pivote de la función de la palabra es la subjetividad del Otro, el hecho de que el Otro es esencialmente el que es capaz, al igual que el sujeto, de convencer y mentir. En ese Otro debe haber un sector de objetos totalmente reales; esta introducción de la realidad es siempre en función de la palabra. Para que algo, sea lo que fuere, pueda referirse, respecto al sujeto y al Otro, a algún fundamento en lo real, es necesario que haya en algún lado algo que no engañe. El correlato dialéctico de la estructura fundamental que hace de la palabra del sujeto a sujeto una palabra que puede engañar, es que también haya algo que no engañe: lo real es ese algo que no engaña. Lo real no puede jugarnos sucio. La referencia al Dios no engañoso está fundada en los resultados de la ciencia. Nunca hemos probado nada que nos demuestre que en el fondo de la naturaleza a un demonio engañoso. Pero de todos modos es un acto de fe que fue necesario en los primeros pasos de la ciencia y de la constitución de la ciencia experimental.
El narcisismo es la relación imaginaria central para la relación interhumana. Es una relación erótica (toda identificación erótica, toda captura del otro por la imagen en una relación de cautivación erótica se hace a través de la relación narcisista), y también es la base de la tensión agresiva. Para eso exactamente sirve el estadio del espejo: evidencia la naturaleza de esta relación agresiva y lo que significa. Si la relación agresiva interviene en la formación del yo, es porque le es constituyente, porque el yo desde el inicio es por sí mismo otro, porque se instaura en una dualidad interna al sujeto. El yo es ese amo que el sujeto encuentra en el otro, y que se instala en su función de dominio en lo más íntimo de él mismo. Si en toda relación con el otro, incluso erótica, hay un eco de esa relación de exclusión, él o yo, es porque en el plano imaginario el sujeto humano está constituido de modo tal que el otro está siempre a punto de retomar su lugar de dominio en relación a él, que en él hay un yo que siempre en parte le es ajeno. Hay conflicto entre la pulsiones y el yo y es necesario elegir. Adopta algunas, otras no. Esta es la función de síntesis del yo; o mejor sería decir función de dominio. Este amo está siempre a la vez adentro y afuera, por esto todo equilibrio puramente imaginario con el otro siempre está marcado por una inestabilidad fundamental. Este punto limítrofe entre el Eros y la relación agresiva del que hablaba en el hombre, no hay relación alguna para que no exista en el animal. Lacan cita el ejemplo del picón, el cual cuando no sabe que hacer en el plano de su relación con un semejante del mismo sexo, cuando no sabe si hay o no que atacar, se pone a hacer lo que hace cuando va a hacer el amor (cavar agujeros en la tierra). La imagen es funcionalmente esencial en el hombre, en tanto que le brinda el complemento ortopédico de la insuficiencia nativa, del desconcierto, o desacuerdo constitutivo, vinculados a la prematuración del nacimiento. Su unificación nunca será completa porque se hace justamente por una vía alienante, bajo la forma de una imagen ajena, que constituye una función psíquica original. La tensión agresiva de ese “yo o el otro” está integrada absolutamente a todo tipo de funcionamiento imaginario en el hombre. El comportamiento humano nunca se reduce pura y exclusivamente a la relación imaginaria. El complejo de Edipo significa que la relación imaginaria, conflictual, incestuosa en sí misma, está prometida al conflicto y a la ruina. Para que el ser humano pueda establecer la relación más natural, la del macho a la hembra, es necesario que intervenga un tercero, que sea la imagen de algo logrado, el modelo de una armonía. No es decir suficiente: hace falta una ley, una cadena, un orden simbólico, la intervención del orden de la palabra, es decir del padre. No del padre natural, sino de lo que se llama el padre. El orden que impide la colisión y el estallido de la situación en su conjunto está fundado en la existencia de ese nombre del padre. El orden simbólico debe ser concebido como algo superpuesto, y sin lo cual no habría vida animal posible para ese sujeto estrambótico que es el hombre. Su nombre nada tiene que ver con su existencia viviente, la sobrepasa y se perpetúa más allá.

Seminario 5: Las formaciones del inconsciente
La distinción entre el Nombre del Padre y el padre real, incluye que este puede no estar tan presente, y sin embargo que no falte el Nombre del Padre. Un nombre nunca es un significante como los otros. El Nombre del Padre hay que tenerlo, pero también hay que saberse servirse de él. La esencia de la metáfora paterna consiste en el siguiente triángulo: madre – padre – niño. De esto puede depender el destino de todo el asunto. Todo lo que se realiza en S, el sujeto, depende de los significantes que se colocan en A. A, si es verdaderamente el lugar del significante, ha de ser él mismo portador de algún reflejo de aquel significante esencial que le represento aquí en este zigzag. Tres de estos cuatro puntos cardinales vienen dados por los tres términos subjetivos del complejo de Edipo, en cuanto significantes, que encontramos en cada vértice del triángulo. El cuarto término es el S, que no posee su significante. Está por fuera de los vértices del triángulo edípico, y depende de lo que ocurra en ese juego. En esta partida es el muerto. Incluso, si el sujeto resulta ser dependiente de los tres polos llamados Ideal del Yo, Súper Yo y realidad, es porque la partida está estructurada así, se desarrolla como una partida que se instituya como regla. Por muy muerto que esté el sujeto, puesto que hay sujeto, en esa partida no obtiene nada a cambio. Desde este punto inconstituído desde donde se encuentra va a tener que participar con su piel, es decir, con sus imágenes, su estructura imaginaria y todo lo que de ello deriva. Por eso el cuarto término, S, se representará en algo imaginario que se opone al significante del Edipo y que ha de ser también, para que case, ternario. Hay todo un stock, todo un bagaje de las imágenes. Con respecto a la dialéctica íntersubjetiva, hay tres imágenes seleccionadas para tomar el papel de guías. Hay algo en cierto modo completamente dispuesto, no solo a ser homologado a la base del triángulo: madre – padre – niño, sino a confundirse con ella. Es la relación del cuerpo despedazado, y al mismo tiempo envuelto en un buen número de esas imágenes de las que habábamos, con la función unificante de la imagen total del cuerpo. La relación del Yo con la imagen especular nos da la base del triángulo imaginario, indicado en la línea de puntos. El otro punto, ahí es donde se ve el efecto de la metáfora paterna. Este punto es el tercero, con la madre y el niño. Este tercer punto es el falo. Por eso el falo ocupa un lugar de objeto central en la teoría freudiana. La función fundamental del falo es permitir que el sujeto se identifique imaginariamente.
La metáfora paterna concierne a la función del padre, en término de relaciones interhumanas. La función del padre tiene su lugar en el corazón de la cuestión del Edipo. Lo importante de la revelación del inconsciente es la amnesia infantil que afecta a los deseos infantiles por la madre y al hecho de que esos deseos están reprimidos. Se ha olvidado que esos deseos son primordiales, y están todavía presentes. Lacan distingue tres polos históricos: el primero se preguntaba si el neurótico lo era en consecuencia de un accidente en el Edipo, y también si existía la neurosis sin el Edipo. También, luego de comprobar que podía existir la neurosis sin Edipo, se cuestionaron si detrás del Súper Yo de origen paterno, no había uno de origen materno mucho más severo y devastador. El segundo polo establecía que los orígenes de la patologías posteriores se originaban en el campo preedípico. Para Freud es importante lo que ocurre preedípicamente, pero solo adquiere importancia después del Edipo, retroactivamente. En torno al campo preedípico se juntan las cuestiones relacionadas con la perversión y la psicosis. Se recalca la importancia de la imagen en ambos registros, por supuesto desde distintos ángulos. Se trata de perturbaciones psicopatológicas donde el campo de la realidad está perturbado profundamente por las imágenes. El tercer polo también es relevante, y trata de la relación del complejo de Edipo con la genitalización. El complejo de Edipo tiene una función normativa, no solamente en la estructura moral del sujeto, ni en sus relaciones con la realidad, sino en la asunción de su sexo. Por otra parte la función propiamente genital es objeto de una maduración después de un primer desarrollo sexual de orden orgánico. La relación entre este crecimiento orgánico y la existencia en la especie humana del complejo de Edipo plantea mucha oscuridad. La cuestión de la genitalización es doble, hay por un lado, un crecimiento que acarrea una evolución, una maduración. Hay, por otro lado, en el Edipo, asunción por parte del sujeto de su propio sexo: lo que hace que el hombre asuma su tipo viril y la mujer asuma cierto tipo femenino, se reconozca como mujer, se identifique con sus funciones de mujer. La virilidad y la feminización son los dos términos que traducen lo que es esencialmente la función del Edipo. Aquí nos encontramos en el nivel donde el Edipo está directamente vinculado con al función del Ideal del Yo. Todo gira alrededor de tres polos: el Edipo en relación con el Súper Yo, en relación con la realidad, en relación con el ideal del Yo. El Ideal del Yo porque la genitalización, cuando se asume, se convierte en elemento del Ideal del Yo. Súper Yo  R .i (amenaza imaginaria); Realidad  S  S’ .r (necesidad de un objeto real); ideal del Yo  I .s.
Un Edipo puede muy bien constituirse cuando el padre no está presente. El padre existe incluso sin estar. Lacan s opone a la visiones ambientalistas. No es lo mismo la normalidad del padre que la de su posición normal en la familia. Este es el a b c del complejo de Edipo: al principio está el padre terrible. El padre interviene en diversos planos. De estrada prohíbe a la madre. Este es el fundamento, el principio del complejo e Edipo, ahí es donde el padre está vinculado con la ley primordial de la interdicción del incesto. Es el padre e encargado de representarla interdicción. Es mediante toda su presencia, por sus efectos en el inconsciente, como lleva a cabo la interdicción de la madre, bajo amenaza de castración. El vínculo de la castración con la ley s esencial. La relación entre el niño y el padre está gobernada por el temor a la castración. La agresión parte del niño, y es una represalia dentro de una relación agresiva. Su objeto privilegiado, la madre, le está prohibido, y va dirigida al padre. Vuelve hacia él en relación de la función dual, en la medida en que proyecta imaginariamente en el padre intenciones agresivas equivalentes o reforzadas con respecto a las suyas, pero que parten de sus propias tendencias agresivas. El temor experimentado ante el padre es netamente centrífugo, tiene su centro en el sujeto. La castración se manifiesta en el plano imaginario, ahí tiene su punto de partida. Esto es la ley, pero dicha ley no ha llegado de dicha forma en especial a los oídos de los neuróticos; por lo general la han dejado en la sombra. La forma en que la neurosis encarna la amenaza castrativa está vinculada con la agresión imaginaria. Es una represalia. La solución del complejo de Edipo se da vía la identificación: el sujeto se idéntica con el padre porque lo ama y encuentra la solución terminal del Edipo en un compromiso entre la represión amnésica y la adquisición de que el término ideal gracias al cual se convierte en el padre. Si todo va bien, en el momento de la pubertad tendrá listo su pene, con su certificado. No ocurre esto si la neurosis estalla, por la misma vía, la del amor, puede producirse la posición de inversión, que en lugar de una identificación benéfica el sujeto se encuentra afectado por una posición pasivizada en el plano del inconsciente. Se trata de una posición en la que el sujeto está atrapado, que ha descubierto por sí mismo, y que es muy ventajosa. Frente a ese padre temido, pero que por otra parte es tan amable, colocarse en el lugar adecuado para obtener sus favores, hacerse amar por él. Pero como hacerse amar por él consiste en primer lugar en pasarse a la categoría de mujer, y uno siempre conserva su pequeño amor propio viril, esta posición supone el peligro de la castración, aquella forma de homosexualidad inconsciente que deja al sujeto en una situación conflictiva con múltiples repercusiones (el retorno constante de la posición homosexual, con respecto al padre, y por otra parte su represión, debido a la amenaza de castración que supone. Aquí el padre llega en su posición de importuno. No solo porque sea molesto debido a su volumen, sino también porque prohíbe. El padre prohíbe al niño pequeño hacer uso de su pene en el momento en que dicho pene empieza a manifestar sus veleidades. La prohibición del padre refiere a la pulsión real.
Agente Operación Objeto
Padre real Castración Imaginario
Madre simbólica Frustración Real
Padre imaginario Privación Simbólico


El nivel de la amenaza de castración se trata de la intervención real del padre con respecto a una amenaza imaginaria, puesto que sucede poco a menudo que se lo corten realmente. La castración es un acto simbólico cuyo agente es alguien real, el padre o la madre le dice “te lo vamos a cortar”, y cuyo objeto es un objeto imaginario: si el niño se siente cortado es que él lo imagina. El padre prohíbe a la madre. En cuanto objeto es suya, y no del niño. En este punto se establece, tanto en el niño como en la niña, la rivalidad que por sí misma engendra una agresión contra el padre. El padre frustra claramente al niño de su madre. El padre interviene como provisto de un derecho, no como un personaje real. Aquí es el padre en cuanto simbólico el que interviene en una frustración, acto imaginario que concierne a un objeto bien real, la madre, en tanto que el niño tiene la necesidad de ella. Finalmente viene el tercer nivel, el de la privación, que interviene en la articulación del complejo de Edipo. Se trata del padre en tanto que se hace preferir por la madre, la que conduce a la formación del ideal del Yo. En la medida en que el padre se convierte, de la forma que sea, por su fuerza o por su debilidad, en un objeto preferible a la madre, puede establecerse la identificación terminal. La cuestión del complejo de Edipo invertido y de su función se establece en este nivel. Aquí es donde se centra la cuestión de la diferencia del efecto del complejo de Edipo en el niño y en la niña. Esto, en lo que a la niña se refiere, se produce por sí solo, y por esta razón se dice que la función del complejo de castración es disimétrica entre el niño y la niña. Para ella la dificultad se encuentra a la entrada, mientras que al final, la solución se ve facilitada porque el padre no tiene dificultad para ser preferido por la madre como portador del falo. Para el niño, por el contrario, el asunto es distinto, y ahí es donde permanece abierta la hiancia. ¿Cómo llegará a ser preferido el padre a la madre? Ya que así es como se produce la salida del complejo de Edipo. Para el niño el complejo de Edipo es siempre lo menos normativizante, y sin embargo, lo implica aquello que es lo más normativizante según nos dicen, puesto que la virilidad es asumida mediante identificación con el padre. El problema es saber como la función interdictora del padre no conduzca en el niño a lo que es la conclusión muy neta del tercer plano: la privación correlativa de la identificación ideal, que tiende a producirse tanto para el niño como para la niña. En la medida en que el padre se convierte en el Ideal del Yo, se produce en la niña el reconocimiento de que ella no tiene falo; pero esto es lo bueno para ella, para el niño sería una salida absolutamente desastrosa. Aquí el agente es imaginario, mientras que el objeto es simbólico. En el momento de la salida normatizante del Edipo el niño reconoce no tener (no tener verdaderamente lo que tiene, en el caso del varón) lo que no tiene, en el caso de la niña. Lo que ocurre en el nivel de la identificación Ideal, nivel donde el padre es preferido a la madre y punto de salida del Edipo, debe conducir a la privación. Para la niña este resultado es del todo admisible y del todo conformizante, aunque nunca se alcance por completo, porque siempre queda un regusto como prueba de que en verdad eso no funciona rigurosamente. El niño, por su parte, siempre tendría que estar castrado. En el complejo de Edipo el padre no es un objeto real, aunque deba intervenir como objeto real para dar cuerpo a la castración. Tampoco es únicamente un objeto ideal. El padre es un padre simbólico: esto es, una metáfora. Una metáfora es un significante que viene en el lugar de otro significante. El padre es un significante que sustituye a otro significante. Este es el mecanismo esencial de la intervención del padre en el complejo de Edipo. La función del padre en el Edipo es la de ser un significante que sustituye al primer significante introducido por simbolización: el significante materno. El padre ocupa el lugar de la madre, S en lugar de S’, siendo S’ la madre en cuanto vinculada ya con algo que era x, es decir, el significado en la relación con la madre.
Es la madre la que va y viene. Y si el pequeño puede decir que va y viene es porque ya está capturado en lo simbólico y ha aprendido a simbolizar. La cuestión que le surge al niño es “¿Qué es lo que quiere ella? Me encantaría ser yo lo que quiere, pero está claro que no solo me quiere a mí”. Le da vueltas a la x, el significado. Y el significado de las idas y venidas de la madre es el falo. El niño se ve llevado a preguntarse que significa que ella se vaya y venga, es porque él es el objeto parcial, y lo que eso significa es el falo. El niño puede llegar a entrever muy pronto lo que es esa x imaginaria, y una vez lo ha comprendido, hacerse falo. Pero la vía imaginaria no es la vía normal. Por esta razón se supone lo que se llaman fijaciones. La vía simbólica es la vía metafórica. El resultado ordinario de la metáfora se producirá en tanto que el padre sustituye a la madre como significante. El elemento significante intermedio cae, y la S entra por vía metafórica en posesión del objeto de deseo de la madre, que se presente entonces en forma de falo. La metáfora se sitúa en el inconsciente. Ubica el deseo de Otra cosa. La Otra cosa está presente en el deseo, el enclaustramiento, la vigilia, el miedo.
El complejo de castración es el mecanismo del complejo de Edipo. Estos dos se articulan satisfactoriamente gracias a la metáfora. Esta estructura dice que, apenas hay un sujeto hablante, la cuestión de sus relaciones en tanto que hablando podría reducirse a un otro, siempre hay un tercero, otro con mayúscula, constituyente de la posición del sujeto como hablante, y también, como analizante. La metáfora paterna es lo que se ha constituido de una simbolización primordial entre el niño y la madre, poner al padre, en cuanto símbolo o significante, en el lugar de la madre. Este “en lugar de” es lo central en el Edipo. El triángulo madre – padre – niño se establece en lo real una vez constituida la relación simbólica. La establece objetivamente, porque podemos convertirla en un objeto. La primera relación de la realidad se perfila entre la madre y el niño, y es ahí donde el niño experimenta las primeras realidades de su contacto con el medio viviente. Para el niño el padre todavía no ha entrado en el triángulo. El padre es real en tanto las instituciones le confieren el Nombre del Padre. Lo importante no es que la gente acepte que una mujer no puede dar a luz salvo cuando ha realizado un coito, lo importante es que sancione en un significante que aquel con quién ha practicado el coito es el padre. Pues de lo contrario, tal como está instituido por su naturaleza de orden simbólico, nada puede evitar que eso que es responsable de la procreación siga siendo, en el sistema simbólico, idéntico a cualquier cosa. La posición del Nombre del Padre, la calificación del padre como procreador, es un asunto que se sitúa a nivel simbólico. Puede realizarse de acuerdo con las diversas formas culturales, pero en sí no depende de la forma cultural, es una necesidad de la cadena significante. Por el solo hecho de instituir un orden simbólico, algo corresponde o no a la función definida por el Nombre del Padre, y en el interior de esta función introduce significaciones que pueden ser distintas según los casos, pero que en ningún caso depende de una necesidad distinta de la necesidad de la función del padre, a la cual corresponde el Nombre del Padre en la cadena significante. Este triángulo simbólico, que se ha instituido en lo real a partir del momento en que hay cadena significante, articulación de una palabra. En tanto que el niño depende del deseo de la madre, de la primera simbolización de la madre, y de ninguna otra cosa. Mediante esta simbolización el niño desprende su dependencia efectiva respecto del deseo de la madre de la pura y simple vivencia de dicha dependencia, y se instituye algo que se subjetiva en un nivel primordial o primitivo. Esta subjetivación consiste en establecer a la madre como aquel ser primordial que puede o no estar. Se trata de la apetición de su deseo. Su deseo es deseo del deseo de la madre. Se abre una dimensión por la cual se inscribe virtualmente lo que desea objetivamente la propia madre en cuanto ser que vive en el mundo del símbolo, en un mundo donde el símbolo está presente, en un mundo parlante. Esta simbolización primordial le abre al niño la dimensión de algo distinto: que la madre puede desear algo en el plano imaginario. Hay en ella el deseo de Otra cosa para satisfacer su propio deseo. El ser primero lee o anticipa la satisfacción de sus deseos en los movimientos esbozados del otro, en esta adaptación dual de la imagen a la imagen que se produce en todas las relaciones interanimales. No se efectúa sin la intervención de algo más que la simbolización primordial de aquella madre que va y viene, a la que se llama cuando no está y cuando está es rechazada para poder volver a llamarla. Ese “algo más” que hace falta es precisamente la existencia detrás de ella de todo un orden simbólico del cual depende, y que, como siempre está más o menos ahí, permite cierto acceso al objeto de deseo, que es ya un objeto tan especializado, tan marcado por la necesidad instaurada por el sistema simbólico, que es absolutamente impensable de otra forma sin su prevalencia. Este objeto es el falo. Este objeto es necesario en este lugar porque es privilegiado en el orden simbólico. Hay una simetría entre el falo y el padre, un vínculo. La posición del significante del padre en el símbolo es fundadora de la posición del falo en el plano imaginario como objeto privilegiado y prevalente. Este deseo del Otro, que es el deseo de la madre y que tiene un más allá; ya solo para alcanzar ese más allá se necesita una mediación, y esta posición la da el padre en el orden simbólico. La relación del niño con el falo se establece porque el falo es el objeto de deseo de la madre. Este elemento desempeña un papel activo esencial en las relaciones del niño con la pareja parental. El padre, en tanto que priva a la madre del objeto de su deseo, especialmente del objeto fálico, desempeña un papel del todo esencial en toda la neurosis y a lo largo de todo el curso del complejo de Edipo. En la experiencia siempre verán que el sujeto ha tomado posición de cierta forma en un momento de su infancia respecto del papel desempeñado por el padre en el hecho de que la madre no tenga el falo. Este es el nivel de la privación: el padre priva a alguien de lo que, a fin de cuentas, no tiene; de algo que solo tiene existencia porque lo hace surgir en la existencia en cuanto símbolo. El padre no puede castrar a la madre de algo que ella no tiene, eso ya ha de estar proyectado en el plano simbólico como símbolo. Toda privación real requiere la simbolización. Es en el plano de la privación de la madre donde en un momento dado de la evolución del Edipo se plantea para el sujeto la cuestión de aceptar, de registrar, de simbolizar él mismo, de convertir en significante, esa privación de la que la madre es objeto. Esta privación el sujeto infantil la asume o no la asume, la acepta o la rechaza. Este punto es esencial, nodal en el Edipo. Cuando el padre entre en función como privador se perfila detrás de la relación de la madre con el objeto de su deseo como el que castra, pero aquí lo que es castrado, no es el sujeto, sino la madre. La experiencia demuestra que si el niño no franquea ese punto nodal, no acepta la privación del falo en la madre operada por el padre, mantiene una determinada forma de identificación con el objeto madre, ese objeto que es desde el origen un objeto rival. En este nivel de la cuestión se plantea, en el plano imaginario, ser o no ser el falo. La fase que se ha de atravesar, pone al sujeto en la posición de elegir. Aquí el sujeto es tan pasivo como activo, sencillamente porque no es él el que mueve los hilos de lo simbólico. La frase ha sido empezada antes de él, ha sido empezada por sus padres. Del complejo de castración depende que el niño se convierta en un hombre y que la niña se convierta en mujer. En ambos casos la cuestión de tener o no tener se soluciona por el complejo de castración. Lo cual supone que, para tenerlo, ha de haber un momento en que no lo tenía. Para tenerlo se tiene que entender que no s puede tener, aceptar la castración, y desde ahí conquistar el falo. Acepta o no acepta, y en la medida en que no acepta eso lo lleva, hombre o mujer, a ser el falo. En primer lugar es necesario que el padre esté fuera del sujeto, constituido como un símbolo. Para prohibir las primeras manifestaciones del instinto sexual no hay ninguna necesidad del padre. Cuando el sujeto se muestra a la madre y le hace ofrecimientos, momento muy arcano a la identificación imaginaria con el falo, lo que ocurre se desarrolla la mayor parte del tiempo en el plano de la depreciación imaginaria. Con la madre bastan perfectamente para mostrarle al niños hasta que punto lo que le ofrece es insuficiente. El padre entra en juego como el portador de la ley, como interdictor del objeto que es la madre. Sabemos que la función del padre, el Nombre del Padre, está vinculada con la interdicción del incesto hace obstáculo entre el niño y la madre, es el portador de la ley, de derecho, mientras que de hecho interviene de otra forma, y es de esta forma como se manifiestan sus faltas de intervención. Solo después de haber atravesado el orden de lo simbólico, la intención del sujeto, su deseo que ha pasado al estado de demanda, encuentra aquello a lo que se dirige, su objeto primordial: la madre. El deseo s algo que se articula; el mundo donde entra y progresa no es solo un lugar donde puede satisfacer sus necesidades, sino un mundo donde reina la palabra, que somete al deseo de cada cual al deseo del Otro. La demanda del sujeto franquea la línea de la cadena significante, que está ahí latente y ya estructurada. La primer prueba de su relación con el Otro, la tiene con aquel primer Otro que es su madre, en tanto que ya se ha simbolizado. Si la demanda puede hacerse valer ante el objeto materno es que ha atravesado la cadena significante. Por eso el niño, que ha constituido a su madre como sujeto sobre la base de sobre la base de la primera simbolización, se encuentra enteramente a la ley. La ley de la madre es que la madre es un ser hablante. Reside para el sujeto en que algo de su deseo es completamente dependiente de otra cosa. No hay sujeto si no hay significante que lo funda. El significante madre se funda por el juego del Fort – Da. El niño empieza como súbdito porque experimenta y de entrada está profundamente sometido al capricho de aquello de lo que depende. El miedo, que tiene su fuente en lo real, es un elemento de aseguramiento del niño. Gracias a sus miedos le asigna un más allá a aquel sometimiento angustiante del que se percata cuando se pone de manifiesto la falta de ese dominio externo, de ese otro plano. Para que no sea pura y simplemente súbdito es necesario que aparezca algo que le de miedo. Esa Otra a la que se dirige tiene una particular relación con el padre. Se trata de la relación de la madre con la palabra del padre, con el padre en tanto lo que dice no es del todo equivalente a nada. Lo que cuenta es la función en la que intervienen el Nombre del padre, la palabra articulada del padre, y la ley, en tanto que el padre está en una relación más o menos íntima con ella. Lo importante es que la madre fundamente al padre como el portador de lo que está más allá de su ley, la de ella, y la de su capricho, a saber: la ley propiamente dicha. El padre, en tanto Nombre del Padre, estrechamente vinculado a la enunciación de la ley. Los tres tiempos del Edipo:
1. Primer tiempo: Lo que le niño busca, en cuanto deseo de deseo, es poder satisfacer el deseo de su madre. Ser o no ser el objeto de deseo de la madre. Así introduce su demanda (∆), y aparece su fruto (∆’). En el trayecto se establecen dos puntos: el ego, y enfrente su otro, aquello con lo que se identifica, eso otro que tratará de ser: el objeto satisfactorio para la madre. La madre por su parte, persigue su propio deseo. En esta etapa se trata de que el sujeto se identifica en espejo con lo que es el objeto de deseo de la madre. Es la etapa fálica primitiva, cuando la metáfora paterna actúa en sí, al estar la primacía del falo ya instaurada por la existencia del símbolo y de la ley. Para gustarle a la madre basta, y es suficiente, ser el falo.
2. Segundo tiempo: En el plano imaginario el padre interviene realmente como privador de la madre, y esto significa que la demanda dirigida al Otro, si obtiene el relevo conveniente. Eso con lo que el sujeto interroga al Otro, al recorrerlo todo entero, encuentra siempre en él al Otro del Otro, su propia ley. En este nivel se produce lo que hace que al niño le vuelva la ley del padre concebida imaginariamente por el sujeto como privadora para la madre. Lo que despende al sujeto con su identificación, lo liga, al mismo tiempo con la primera aparición de la ley, en la forma de este hecho: la madre es dependiente de un objeto que ya no es simplemente el objeto de su deseo, sino un objeto que el Otro tiene o no tiene. El estrecho vínculo de la madre a una ley, que no es la suya sino la de Otro, junto con el hecho de que el objeto de su deseo es soberanamente poseído en la realidad por aquel mismo Otro a cuya ley ella remite, da la clave de la relación del Edipo. Lo decisivo es la relación de la madre con la palabra del padre. El padre todopoderoso priva
3. Tercer tiempo: la tercera etapa es tan importante como la segunda, ya que de ella depende la salida del complejo de Edipo. El padre ha demostrado que solo da el falo en la medida en que es portador de la ley. De él depende la posesión por parte del sujeto materno del falo. En esta etapa depende de que el padre mantenga lo que ha prometido. Puede dar o negar, porque el lo tiene, peor del hecho de que él lo tiene que dar alguna prueba. Interviene en este tiempo como el que tiene el falo, y no como el que es el falo. Esto restaura el falo como la instancia de objeto deseado de la madre, y no solo como objeto del que el padre puede privar. El padre puede darle a la madre lo que ella desea, y puede dárselo porque lo tiene. Aquí interviene la potencia en el sentido genital de la palabra: el padre debe ser potente. Por esto la relación de la madre con el padre se vuelve al plano real.
La identificación que puede producirse con la instancia paterna se ha realizado en tres tiempos. En primer lugar se introduce bajo la forma velada o no manifiesta; en segundo lugar el padre se afirma en su presencia privadora; y en tercer lugar se devela el padre como el que tiene. La identificación favorable con el padre se produce en el tercer tiempo. Esta identificación se llama Ideal del Yo, y hace declinar al complejo de Edipo. Esto no quiere decir que el niño vaya a tomar control de sus poderes sexuales y a ejercerlo, aparentemente está despojado de las funciones que empezaban a despertarse. El niño tiene todos los títulos en reservas para usarlos en un futuro. La metáfora paterna conduce a la institución algo perteneciente a la categoría del significante; está en reserva y su significación se desarrollará más tarde. En cuanto viril, un hombre es siempre su propia metáfora. Para la mujer, esta tercera etapa es mucho más simple. La mujer no se enfrenta con la identificación ni con los títulos de virilidad. Sabe donde está eso y sabe donde ir a buscarlo, al padre, y se dirige hacia quien lo tiene. La verdadera femeneidad siempre tiene hasta cierto punto la dimensión de coartada. El padre es, en el Otro, el significante que representa la existencia del lugar de la cadena significante como ley, se coloca encima de ella.

Fundamentos de la clínica: Bercherie
La clínica psiquiátrica es esencialmente la observación morfológica, la descripción formal de las perturbaciones psicopatológicas. El psicoanálisis está lejos de abarcar el inmenso campo que abarcaba la psicología clásica. Hay que retomar la psiquiatría clásica para no cometer los mismos errores que esta. Las escuelas principales fueron la francesa y la alemana, ya que fueron las que estuvieron en permanente contacto y oposición. La clínica apreció con Pinel.

La psicopatología: de la psiquiatría al psicoanálisis, Godoy.
Lacan dice que la historia no es el pasado, sino que es la lectura que se hace a posteriori, desde el presente, que ordena y da su razón de ese pasado. El pasado no cambia, pero la historia puede renovarse. Hay una clínica desde que hay tipos clínicos. La clínica es anterior al psicoanálisis, es lo que construyeron los clásicos ordenando y nominando los tipos clínicos. Los términos que utilizaron Freud y Lacan provienen de la psiquiatría clásica. A través de la psicopatología el psicoanálisis incide en la psiquiatría. Los tipos clínicos no son especies naturales, sino que son el recorte, producido en el campo de la clínica, a partir de ciertos conceptos que, explícita o implícitamente, agrupan un conjunto de síntomas. Lanteri Laura aplica el término de paradigma a la psicopatología, y aclara que el pasaje de un paradigma a otro no es absoluto, sino que con discontinuidades y residuos. Distingue tres paradigmas fundamentales: el de la alienación mental, el de las enfermedades mentales, y el de las grandes estructuras psicopatológicas. Los dos primeros paradigmas corresponden a los dos primeros tipos de clínicas descriptos por Bercherie.
1. Paradigma de la alienación mental: corresponde al pasaje de la noción socia y cultural de “locura” al concepto médico de “alienación mental”. Es el paso fundacional de la psiquiatría que introduce a la locura dentro del campo de la medicina, pasa a concebirla como una enfermedad. La alienación mental se constituye como una especialidad autónoma. Está representada por autores como Pinel y Esquirol. Consideraban que distintas manifestaciones eran variedades de “la alienación mental” como forma única. La única forma de tratar la enfermedad era el tratamiento moral, inventado por Morel. Surge el dispositivo de la intención con el fin de aislarlo de los lazos familiares y los problemas del mundo, a fin de evitar un agravamiento de la enfermedad. A mediados del siglo XIX, gracias a la obra de Falret, este paradigma entre en crisis. El autor sostenía que n se trataba de una única enfermedad mental, sino que la patología mental se componía de un serie de especies mórbidas (específicas e irreductibles) caracterizadas por síntomas y una marcha determinada. Esto otorga las bases para el segundo paradigma.
2. Paradigma de las enfermedades mentales: habla de las enfermedades mentales, en plural. Pone el acento en la sintomatología y la observación clínica del paciente. Se multiplican las entidades mórbidas. Empieza la evaluación diagnóstica, a fin de elucidar que enfermedad padece el sujeto. Se despliega la semiología psiquiátrica para hacer un pronóstico e idear un tratamiento. La clasificación y la descripción de los cuadros se realizaba por observación: empirismo estricto. La crisis de este paradigma llegó con la multiplicación de las especies mórbidas, que se tornan difíciles de ordenar y surge el cuestionamiento por la teoría de las localizaciones cerebrales. La obra de Freud inaugura este tercer paradigma, por la noción de hipótesis psicopatológicas y la distinción entre neurosis y psicosis. La crisis del segundo paradigma, y el pasaje al tercero esta marcado por Bleuer cuando, para marcar una diferencia con Kraepelin, introduce el concepto de esquizofrenia.
3. Paradigma de las grandes estructuras psicopatológicas: un grupo de conceptos y la psicopatología se instalan en el ámbito de la psiquiatría. Surge en 1926 con la intervención de Bleuer en el colegio de psiquiatría, y finaliza con la muerte de Henry Ey. Crea la noción de estructura, con origen en la teoría de la Gestalt que destaca el valor operatorio de una organización de elementos irreductibles a la suma de sus partes. Se impone la oposición entre neurosis y psicosis (proveniente del psicoanálisis) que permite organizar todo aquello que no corresponde a lesiones exógenas. Con la noción de estructura se invierte la relación: la psiquiatría clínica pasará a segundo plano, muy empírica y carente de amplitud. La psicopatología devendrá dominante. Ribot crea el método patológico que busca comprender el psiquismo normal a partir del estudio de lo patológico, la enfermedad es tomada como una experimentación en favor de lo natural, que era el campo de estudios privilegiado. La psicopatología nace como disciplina teórica, opuesta a la psiquiatría como práctica. Janet, discípulo de Ribot, funda la psicopatología dinámica, introduce la noción de estructura de tipo evolutiva del aparato psíquico. Jaspers es quien opone la psiquiatría como profesión práctica a la psicopatología como ciencia. Su objetivo es saber como y que experimentan los seres humanos en lo patológico. Propone estudiar los estados tal como los enfermos los experimenta. Bleuer marca un quiebre con el concepto de esquizofrenia, que marca el pasaje entre el segundo y el tercer paradigma. Kraepelin planteaba, desde su ubicación en el segundo paradigma, que la demencia precoz es una enfermedad que puede ser abordada a partir de la descripción clínica y cuya evolución asegura su unicidad. Bleuer, por su parte, se diferencia de esto introduciéndola noción de hipótesis psicopatológicas y no meramente descriptivo – semiológicas. Esto trae una reducción de las enfermedades mentales y una ampliación del concepto de esquizofrenia. Los psiquiatras de los ’30 conforman “l’ evolution psychiatrique”. Entre ellos se encuentra H. Ey que realiza una crítica a la psiquiatría del segundo paradigma. La psiquiatría objetiva es insuficiente y analiza los elementos psíquicos artificialmente aislados a los se les atribuye falsamente una realidad propia. Propone “el síndrome mental”, no como una simple asociación de síntomas, sino como la expresión de una modificación profunda y característica de la persona humana entera. El diagnóstico estructural consistirá, entonces, en la identificación del trastorno generador que corresponde a que es la base anatomofísica de los síndromes somáticos, tomando la personalidad viviente como una e indivisible. El problema central de este paradigma es que se entiende por estructura. H. Ey fue el último en dotar de unicidad y homogeneidad a la psiquiatría, propone un ordenamiento jerárquico y dinámico de instancias superiores e inferiores: lo superiores contienen a los inferiores, así como lo normal contiene a lo potencialmente patológico. La crisis de este paradigma se debe a el uso abusivo del concepto de estructura, que gana amplitud pero pierde precisión; la declinación, a nivel práctico, de las nociones introducidas; del surgimiento y multiplicación de los psicofármacos; y de la diversidad de dispositivo terapéuticos que introducen nuevos problemas prácticos.
4. ¿Cuarto paradigma?: es una pregunta por la fragmentación y pérdida de la homogeneidad progresiva en la psiquiatría. El DSM se instala e base a la noción de síntoma de primer orden. Cada síndrome posee algunos síntomas que pueden servir para el diagnóstico.
Lacan propone una conjunción entre el segundo y el tercer paradigma: buscar la estructura en el fenómeno. Introduce la diferencia entre el significante y el significado. La psiquiatría excluye el campo del goce y trata de dar descripciones objetivas. El psicoanálisis, en cambio, considera que la consideración de la envoltura formal del síntoma es inseparable del goce, y cree en la clínica bajo transferencia. Cree en la moción de “describir y explicar”.

La psiquiatría clásica y sus dos clínicas, Zlotnik.
Durante décadas la psiquiatría prescindió de la psicopatología, por reducir el fenómeno a una descripción que pretendía ser objetiva (clínica de la mirada). El autor divide su historia en dos tiempos:
1. Clínica sincrónica: cuyos abanderados son Pinel y Esquirol. Su atención se centraba e el aspecto estático de un fenómeno. Toma la enfermedad mental en el momento preciso en que se la está bordando sin tener en cuenta sus antecedentes ni su evolución. Estudia el aquí y el ahora. Está fundada en la descripción sindromática de la patología (grupo de síntomas que se presentan en determinado momento). La enfermedad mental, la locura, es tomada como género unitario, que puede representa distintos tipos de síndromes. Hacen una descripción precisa y rigurosa. La causa no puede ser determinada, Pinel distingue causas físicas y morales pero o define causa clara. Pone el acento en la observación clínica y la descripción objetiva de los fenómenos, sin elaboración teórica. Consideran a la alienación mental como una perturbación de las funciones intelectuales (enfermedad orgánica), afecciones producidas en condiciones normales. Constituye una clínica médica basada en la observación y el análisis sistemático de los fenómenos perceptibles de las enfermedades, de lo que resulta su nosografía. La alienación mental forma parte del grupo de las neurosis cerebrales. Existen dos tipos: las comatosas (anulación de las facultades mentales, abolición del funcionamiento), y las vesanias (perturbación de las facultades mentales). Dentro de estas últimas se incluye la hidrofobia, el sonambulismo y la hipocondría. La locura es única dentro de ella se encuentra distintos síndromes entendidos como distintas apariencias de un fenómeno único. Pinel arma distintos grupos sintomáticos, sirviéndose de los síntomas más notorios:
o Manía: un delirio generalizado que cubre todos los objetos del mundo que rodea al sujeto. Están perturbadas todas las funciones del entendimiento, acompañado de una viva agitación. Es similar a la demencia precoz. Tiene una subversión que es la manía sin delirio o razonante: donde las funciones del entendimiento están intactas, pero hay alteración de la afectividad y excitación. Es similar a lo que hoy en día entendemos por manía. Retoma la idea de Hipócrates de que la enfermedad es una reacción saludable del organismo contra la acción de causas que perturban el equilibrio, cuya terminación natural es la cura. Por esta razón el médico debe abstenerse de toda interpretación que perturbe el desarrollo.
o Melancolía: es un delirio acotado a un objeto particular o una serie de objetos relacionados con el objeto originario, fuera de lo cual las facultades mentales permanecen intactos. Es un antecedente de la paranoia de Kraepelin.
o Demencia o abolición del pensamiento: incoherencia en la manifestación de las facultades mentales, desorden y movilidad, destrucción de a función de síntesis. Está muy relacionado con el concepto actual de demencia.
o Idiotismo: alteración de la facultades mentales, afectivas, supresión de la actividad mental. Esta enfermedad es adquirida.
Con respecto a la etiología distingue tres tipos de causas: físicas (cerebrales, simpáticas, traumatismo), herencia (transmisión hereditaria, procesos degenerativos), morales (lo psíquico: pasiones intensas, los excesos). Dice que estas últimas son las más numerosas. Propone un tratamiento para patologías cuyas causas morales serían perturbaciones de las pasiones: tratamiento moral. El sujeto se ve afectado por el contexto, por lo que es necesario incluirlo en un contento sano, más ordenado, que cuente con atención particularizada y cuidadosa: el lugar de internación. Busca ejercer poder sobre el alienado suscitando su respeto y confianza. Está en contra de la agresión y los métodos degradantes. Esta a favor del buen trato y la compresión. Esquirol es un sucesor de Pinel y establece que la locura es una afección cerebral ordinariamente crónica, sin fiebre, caracterizada por desórdenes en la sensibilidad, inteligencia y voluntad. Crea un modelo de descripción sindromática de un género único. Su nosología plantea:
o Idiotez: es diferente al idiotismo. Es congénita. Distingue tres grados: imbécil idiotez, cretinismo. Queda fuera del campo de la locura.
o Demencia: está dividido en una forma aguda (curable) y dos formas crónicas e incurables.
o Manía: plantea lo mismo que Pinel pero excluye la forma razonante. Hay una alteración intelectual primaria.
o Monomanía: dos formas a nivel de los afectos: la hípermania (pasión triste) y la monomanía (pasión alegre). Es una perturbación producida a nivel afectivo que genera exaltación a nivel intelectual. En la manía intelectual las ilusiones, el delirio y las alucinaciones están en primer plano. En la manía afectiva hay una alteración en la afectividad, el carácter y el comportamiento, sin alteración en el razonamiento, el juicio y el entendimiento. En la manía instintiva o sin delirio el enfermo es llevado a actos que la conciencia no acepta pero que o puede evitar.
Lo más importante de Esquirol es que separa los trastornos del humor de los del juicio. Define la alucinación como una percepción sin objeto, un estimulo a nivel de los sentidos del cual no hay correlato objetivo. La ilusión, a diferencia, es la percepción deformada de un objeto presente. La etiología de la locura la atribuye a causas físicas y morales predominantemente.
2. Clínica diacrónica: se toma un objeto y se estudia sus modificaciones en el tiempo. Se centra en la sucesión. Se debaten constantemente la escuela inglesa y la escuela alemana.la francesa propone la descripción precisa y detallista, mientras que la escuela alemana propone detallar rasgos más globales y ordenados. La escuela francesa está representada por Bayle, Falret y Ballet; mientras que los embanderados de la escuela alemana son Kraepelin, Bleuer y Griessinger. Bayle publica su tesis en 1822 donde intenta encontrar la patogenia de la alienación mental. Encuentra que la patogenia provocada por la meningitis crónica desencadena en una alienación mental acompañadas de perturbaciones motoras (parálisis general) que evolución en tres fases características: - delirio monomaniaco con excitación, - delirio maníaco general con excitación, - demencia. Él describe por primera vez en psiquiatría una entidad mórbida como un proceso secuencial desarrollando en el tiempo cuadros clínicos sucesivos que reposan sobre una base anátomo – patológica unívoca. La parálisis general se distingue como una entidad patológica que despliega en un ciclo diacrónico una secuencia de estados mórbidos. Introduce una modificación en el plano del diagnóstico. La locura como género único deja de ser estudiada a partir de un corte transversal y pasan a considerarse su evolución y diferentes etapas, se investigan los antecedentes y se ensaya un diagnostico del curso futuro. Este es el origen de la clínica diacrónica, donde la locura deja de ser un grupo único para convertirse en un grupo de enfermedades yuxtapuestas clasificables en sus diferencias, donde prevalece la noción de enfermedades mentales como cuadros clínico - evolutivos. Falret en 1840 desarrolla una nueva concepción de la clínica, considerando la evolución de cada paciente, determinando que cada especie tiene una forma de evolución propia y afirmando que el detalle de los signos es aquello que permite vincular el cuadro por su periferia (matices secundarios), con una especie mórbida. Recomienda la búsqueda de causas: etiopatogenia específica para cada enfermedad. Lo importante de este autor es que sienta las bases para la clínica diacrónica, donde se estudia la evolución de la enfermedad, la búsqueda de su patogenia específica, y el recuento de signos principales y secundarios. Morel, alumno de Falret, propone la teoría de la degeneración, donde toda desviación es una degradación y surge de la acción de circunstancias exteriores nocivas sobre el hombre. Es una herencia progresiva, transmisión hereditaria de la degeneración una vez adquirida. Surge, así, el concepto de predisposición. Magnan trata de situar la degeneración en la morfología cerebral. Introduce el concepto de delirio crónico de evolución sistemática, cuyo curso tiene cuatro períodos delimitados: de incubación, de persecución, de grandeza y de demencia. Es una descripción clínica evolutiva de una secuencia de cuadros con inicio, desarrollo y final. Por otra parte encontramos a la escuela alemana, cuyo fundador es Grienssinger, un intermediario entre los dos tipos de clínicas. Adopta el principio etiológico y el método de observación de los franceses. Presenta una nosología edificada sobre la idea de la evolución de las formas clínicas o fases dentro de un mismo proceso. La “locura sistematizada” es el objeto del debate. Kraepelin ordena las entidades clínicas, síndromes y patologías de la época es un claro representante de la escuela alemana porque se propone el orden y la sistematización de las enfermedades nosológicas. La primera edición de su manual de psiquiatría es de 1883. Su sexta edición es un hito en la historia de la psiquiatría: establece una serie de trece enfermedades ordenadas de acuerdo a su etiología: las primeras exógenas (hay un agente exterior preciso), y las segundas endógenas (el agente causal ya no se puede precisar con claridad). Estas son: locuras infecciosas, locuras por agotamiento, intoxicaciones, locuras tiroideas, demencia precoz, demencia paralítica, locura de las lesiones del cerebro, locura de involución, locura maníaco – depresiva, paranoias, neurosis generales, estados psicóticos, detenciones de desarrollo psíquico. Introduce la diacronía como elemento esencial para la distinción del cuadro. Los síntomas son clasificados en: elementales o basales (elementos que siempre forman parte del cuadro clínico, el curso de la enfermedad en el tiempo: inicio, desarrollo y forma terminal, estado de las funciones mentales al inicio y al final); y accesorios (fenómenos clínicos más evidentes en la patología pero que no necesariamente están presentes en todos los casos). Con respecto a la paranoia crea un grupo homogéneo definido como delirio primitivo y crónico. Desarrollo dependiente de causas internas y su evolución continúa en un sistema delirante duradero e inquebrantable; conservando claridad, orden de pensamiento, voluntad y acción. No hay alteración de facultades mentales. Se instala un sistema producido por un delirio o por una manera especial de interpretar todo por medio del delirio. El ritmo es crónico y lento. Los pacientes comienzan teniendo sospechas que luego se vuelven certezas, para finalizar en una convicción inquebrantable. No hay alucinaciones sensitivas, pero se perciben errores de memoria. El delirio está sistematizado, tiene una lógica interna, rígida y rigurosa, que se extiende al objeto de la realidad. En cambio, en la demencia precoz no logra producir un grupo homogéneo. Se define como una perturbación de las facultades mentales, la voluntad y al afecto, en n comienzo. La evolución es discontinua y crónica, y termina en la demencia. Existen tres formas diferentes: 1- la hebefrenia: donde predominan las alucinaciones, las ideas delirantes so fragmentadas y pobre, y la perturbación del afecto y la voluntad. Suele atacar en la juventud y el pronóstico es negativo. 2- la catatonia: suelen enfermar en la juventud generalmente, y el pronóstico es desfavorecedor. Hay un mayor compromiso corporal: estados de rigidez corporal y de gran excitación psicomotriz. La voluntad, la afectividad se encuentran perturbadas. Aparece el mutismo, que puede devenir en autismo. 3- demencia paranoide: el comienzo es más tardío. Predominan las alucinaciones auditivas, el delirio está sistematizado. Hay poca perturbación de la voluntad y el afecto. Es más leve que las anteriores, y el pronóstico es más favorecedor. La demencia fantástica es muy similar a la paranoide solo que los temas delirantes son más extravagantes. La locura maníaco depresiva consiste en una entidad clínica que incluye los trastornos de estado de ánimo, con evolución recurrencial que va desde La manía y euforia a la depresión (es el actual trastorno bipolar). La noción de demencia precoz fue criticada porque no todas terminan en una demencia, no todas comienzan precozmente (hay casos de inicios tardíos), y porque son cuatro formas clínicas muy disímiles como para agruparse en una misma entidad clínica. Ballet plantea que, aunque la demencia sea el estado terminal de las cuatro formas clínicas, no es suficiente para agruparlas bajo un mismo cuadro. Dice que se sintetizó demasiado uniendo los distintos tipos. El terreno conflictivo son las formas paranoides de la demencia precoz. Propone como entidad clínica la psicosis alucinatoria crónica, que se superpone con el campo de la demencia precoz paranoide aunque su evolución no conduzca necesariamente a la demencia. La evolución se da en cuatro etapas: 1- estado cenestésico penoso e inquietud; 2- ideas de persecución y alucinaciones auditivas; 3- sustitución o agregado de ideas pretenciosas o de grandeza; 4- demencia. Lo toma de Magnan, pero se diferencia porque no sostiene que las cuatro tienen que estar presentes sí o sí. La base está conformada por la desagregación de la personalidad y por las alucinaciones. La persona pierde su unidad de conciencia, sus actos y pensamientos son adjudicados a una personalidad extranjera y a prueba de este fenómeno es el eco de pensamiento (se quejan de la repetición de su pensamiento). Bleuer llama síntomas fundamentales a los que Kraepelin llamaba basales. Es de la corriente psicodinámica alemana. Esta influenciado por el psicoanálisis, y pone el acento en el mecanismo de disociación. El término esquizofrenia sustituye la demencia precoz de Kraepelin porque considera que es impreciso, porque no siempre termina en demencia y no siempre es precoz el comienzo. Los síntomas fundamentales incluyen: - perturbación del curso del pensamiento, - perturbaciones afectivas (ambivalencia, indiferencia aparente), - autismo (desapego de la realidad y predominancia de la vida interior). En la esquizofrenia simple solo hay perturbación de afecto, voluntad y lenguaje (sin alucinaciones ni delirios, que son síntomas secundarios). Seglás comienza a problematizar la homogeneidad de la paranoia de Kreapelin. Intenta la unificación genérica de los delirios sistematizados. No le importa tanto la fórmula, sino la génesis de las ideas delirantes, que es el elemento capital para el diagnóstico. Centra el interés en el mecanismo de producción del fenómeno delirante. Propone dos delirios: - delirio de interpretación: psicosis sistematizada crónica. Las características incluyen: multiplicidad y organización de interpretaciones delirantes como sistema, contingencia de alucinaciones, persistencia de lucidez y actividad psíquica, evolución por extensión progresiva de interpretaciones, incurabilidad, pero sin demencia terminal, ausencia de síntomas negativos, no se presentan estereotipos ni neologismos. La evolución se da en tres períodos: 1- fase de incubación meditativa, 2- periodo de sistematización, 3- periodo terminal de resignación. Las formas clínicas incluyen el delirio de suposición (abundancia de interpretaciones, el enfermo permanece indeciso, dudas delirantes y sospechas), y el delirio fabulatorio (sistematización precisa y compleja, no hay duda ni vacilación, explicaciones clara y certeza absoluta). – Delirio de reivindicación: es una psicosis sistematizada. Las principales características incluyen: carácter primario de una idea obsesiva, prevalente y sectorizada, interpretaciones raras y circunscriptas a la idea, exaltación maníaca, pasional, crónica, ausencia de ideas delirantes absurdas, evolución caracterizada por un inicio brusco y brotes sucesivos, finaliza en la senilidad, . existen dos formas clínicas: egoísta y altruista. A partir de esta crítica Kraepelin en su octava edición ya diferencia ambos delirios. Clerambault fue el último autor de los clásicos. Disocio el grupo de los paranoicos en: psicosis pasionales (reúne síndromes erotomaníacos, delirio de celos y delirio de reivindicación, son pasiones mórbidas y desproporcionadas que producen una cristalización delirante) y delirio de interpretación (es más acotado).

Ética, psicopatología y psicoanálisis, Mazzuca.
La psicopatología surge a partir de la psicología patológica. Los conceptos de salud y enfermedad, así como lo patológico y lo normal cuentan con un componente ético indiscutible. En la psicopatología es sumamente importante el tema de las clasificaciones y de los trastornos por las implicancias éticas que acarrean. La psicopatología pasa a ser una tipología cuando estudia la diversidad de los tipos psicológicos el síntoma es menos el indicador de una enfermedad que la expresión de una estructura subjetiva subyacente. La noción de salud y enfermedad, y la de normalidad y patología están cargadas fuertemente por un componen ideológico, y de este depende su delimitación. La ética del psicoanálisis se ubica entorno a la supresión de las represiones, articular el deseo con la acción, transformar el deseo indefinido del neurótico en uno definido. La ética del psicoanálisis plantea “¿has actuado de acuerdo al deseo que te habita?”, la fuente principal de la culpa es haber cedido ante el deseo. La meta del análisis para Freud es el advenimiento consciente de lo inconsciente, anular las represiones. No hay que ceder ante el deseo, hay que actuar conforme este. Al final del análisis el sujeto está en una posición ética para hacerse responsable de su goce y de su deseo, aceptando algunas trasgresiones y desechando otras. El goce no debe ser rechazado porque siempre encuentra forma de expresión.

Una introducción a los tres registros: Fabián Shejtman
La triada lacaniana consiste de lo simbólico, lo imaginario y lo real. Esta triada no es la misma que la de Freud. Los primeros tres de Freud consisten del inconsciente, el preconciente y la conciencia. Tampoco coincide la triada lacaniana con la última tripartición de Freud: Yo, Ello y Súper yo. La concepción de los tres registros lacanianos se inauguran en la conferencia ante la sociedad psicoanalítica francesa, en Julio de 1953. Los tres registros son ubicados como la puerta de acceso de la enseñanza de Lacan. Lacan propone, desde su enseñanza, un retorno a Freud y a sus escritos. Pero se puede decir que Lacan retorna a Freud armado de sus tres registros. Lacan supone entre sus contemporáneos, el llamado “posfreudismo”, una suerte de “ida de Freud”, y por eso propone recuperar sus concepciones. El retorno a Freud lacaniano es una corrección de un estrechamiento y degradación del modo en que se leía a Freud. En segundo lugar, el retorno a Freud es un intento de recuperar un abordaje racional de la experiencia analítica. El retorno de Lacan a Freud es también un retorno a la racionalidad. El retorno a los textos de Freud no es entendido como una reiteración del texto freudiano. Lacan propone diversos abordajes del texto de Freud: aquel por el cual Lacan continúa el trayecto freudiano extendiendo sus planteos en la misma dirección sostenida por Freud; muchas veces extrayendo consecuencias que no se hallaban del todo explicitadas. Lacan se encarga de hacer pasar la letra de Freud por un aparato lógico de su misma autoría: el aparato constituido por sus tres registros. El abordaje de algunos conceptos freudianos se esclarece, se ordena lógicamente a partir de su captura por la poderosa triada lacaniana. Pero también podemos encontrar, en determinados momentos, un Lacan sosteniendo una posición completamente diferente o extremadamente crítica frente a los planteos freudianos. Por esta razón, conviene leer la obra de Lacan como un largo debate sostenido con Freud.
La tripartición lacaniana de lo simbólico, lo imaginario y lo real se modifica completamente de un extremo a otro de su obra. Cada uno de los registros, y las relaciones que se establecen entre ellos, sufren modificaciones a lo largo de los veinte años de enseñanza de Lacan. Hubo dos cortes en la enseñanza de los tres registros de Lacan: el primero se ubica en los años ’50 en el inicio de su enseñanza, y el segundo en los años ’70, cerca del final de la misma. En los años ’50 existe una evidente prevalencia de los simbólico por sobre lo real e imaginario. Esta prevalencia de lo simbólico puede ser atribuida a la corrección de la desviación posfreudiana. Los posfreudianos, según Lacan, olvidaron del registro simbólico como eje crucial de la experiencia analítica y de la lectura de Freud; perdieron el hilo del descubrimiento fundamental de Freud el perderse en el frondoso bosque de lo imaginario. Lacan toma La interpretación de los sueños, Psicopatología de la vida cotidiana y El chiste y su relación con el inconsciente como las tres grandes obras de Freud, anticipatorios de la lingüística moderna. Hace notar que las formaciones del inconsciente (el chiste, el sueño, los síntomas, el acto fallido) son hechos del lenguaje y solo se resuelven por su relación con el registro de lo simbólico. En los años ’50 Lacan plantea que el inconsciente está estructurado como un lenguaje; un inconsciente que se haya más ligado al significante (simbólico) que al significado (imaginario). Veinte años después, Lacan termina suponiendo a los tres registros como homogéneos: ninguno debe considerarse como previo ni como prevaleciendo por sobre los demás. Lo que le permite dar cuenta de la relación entre sus tres en esta época es el nudo borromeo. En la cadena borronea los eslabones están engarzados de una manera tal que si se suelta alguno de ellos, cualquiera sea, se suelta el resto. Se puede observar en la figura que ninguno de los redondeles penetra al otro y, sin embargo, se mantienen encadenados. Lacan se refiere a esta propiedad del borromeo diciendo que los eslabones se anudan de no anudarse. El tercer anillo es la garantía que sostiene al nudo sin que se desarme. Lo que explica que el borromeo mínimo precise de tres eslabones y que si se corta uno, cualquiera de ellos, la cadena se desarma. El último Lacan supone entonces que sus tres se hallan anudados al estilo de borromeo. Y se sirve de ese anudamiento para destacar que esos tres son homogéneos. No hay prevalencia, primacía o superioridad de uno por sobre los demás. El planteo de Lacan descarta la posibilidad de una cadena simple de dos eslabones que se asocian pasando cada uno por el agujero del otro. El planteo de Lacan descarta tal posibilidad para los seres hablantes. Establece que no hay relación sexual, impugnando por completo la idea de que los seres son complementarios. Lacan no cree que de dos pueda hacerse uno. Los seres hablantes se enlazan, se anudan, al estilo del nudo borromeo. El nudo entre los sexos se establece a forma de nudo borromeo. Destacando el lazo borromeo entre los sexos, no deja de ponerse en manifiesto la función necesaria que en tal anudamiento cumple un tercero. El borromeo, donde el mínimo es de tres, es el encadenamiento obligatorio entre los sexos, allí donde falta la complementariedad, donde no hay relación sexual.
En el comienzo de su enseñanza, Lacan hace hincapié en considerar a las formaciones del inconsciente, aquellas que el inconsciente produce como fruto de su trabajo, del lado de lo simbólico, como hechos del lenguaje. El avance freudiano no consiste en establecer que el sueño porta un mensaje, sino en establecer que ese mensaje puede ser descifrado como se descifra un jeroglífico. Lacan dice que el inconsciente está estructurado como un lenguaje, la materia de sus formaciones, de los productos de su trabajo, es el lenguaje mismo, y puede conocerse su sentido descifrándolo. Lacan sostiene que lo que hace Freud es un análisis lingüístico, que lo encuentra en los sueños, los chistes, los olvidos, los síntomas; es decir, lo que encuentra al nivel del retorno de lo reprimido. Es una instancia palabrera la del inconsciente estructurado como lenguaje. Las formaciones del inconsciente comporta la insistencia propia de un mensaje que quiere hacerse oír, y ese mensaje, ese saber no sabido que es lo reprimido, se hace oír de manera simbólica. Lo simbólico se asocia a esa insistencia propia de de esa memoria significante que es el inconsciente. Hay insistencia pero sobre el fondo de algo que resiste. La resistencia es conceptual izada por Lacan en los años ’50 como imaginaria. Así tendríamos insistencia de lo inconsciente, del retorno de lo reprimido, del lado de lo simbólico, y resistencia a nivel de lo imaginario. El Yo es aquello que resiste allí donde lo imaginario se interpone frente a la palabra que se quiere hacer oír. Los síntomas analíticos se producen en la corriente de una palabra que intenta pasar. Los síntomas analíticos, como formaciones del inconsciente, situados del lado de lo simbólico de una palabra que insiste, que intenta pasar. Esta palabra encuentra siempre la doble resistencia del ego del sujeto y de su imagen. Como contrapunto de esta insistencia simbólica que se manifiesta en lo sintomático del retorno de lo reprimido, a la pareja del yo (el ego del sujeto) y su imagen, del lado de la resistencia, como aquello que se interpone en el camino de esa palabra que intenta pasar. En este esquema se distinguen y se oponen lo simbólico y lo imaginario. En este esquema no hay lugar para lo real.
S a






a’ A
Esta oposición se construye a partir de dos ejes:
• a – a’: El eje imaginario, en el que se condensan todas la relaciones del yo con el semejante, del yo con el otro con minúscula, del yo con su imagen especular, a partir de la que se constituye como tal y por lo que es designado con la misma letra: a minúscula. Es el lugar de la resistencia en tanto que imaginaria.
• A – S: es el eje simbólico donde puede ubicarse la insistencia palabrera del inconsciente. Esa palabra que desde el Otro con mayúscula, el inconsciente es el discurso del Otro dice Lacan, se dirige al sujeto, convocándolo desde el lapsus, el síntoma o el sueño. Retorno de lo reprimido, palabra plena que viene del Otro, que se hace oír quebrando la cháchara de la palabra vacía del eje imaginario, con la irrupción de alguna formación del inconsciente.
El sujeto solo recibe el mensaje que le viene del otro, en el momento en que ese eje imaginario a – a’ trastadilla y se le revela, a aquel que supone un dominio sobre su hablar, que más que hablar, él es hablado. Se hace lugar a esa palabra plena que comporta a cualquiera de las formaciones del inconsciente en el momento mismo en que se desbarata la convicción que hace que creamos que somos nosotros los que comandamos nuestro discurso. a – a’ es el eje donde cada uno supone que dice lo que quiere decir. Es el discurso del yo. Corresponde al punto en el que nos reconocemos en lo que decimos y en el que creemos comprendernos, al semejante y a nosotros mismos. Pero eso no es más que palabra vacía, cháchara en la que el ego del sujeto se reconoce y se ensalza, puesto que allí se sitúa el narcisismo. Yo esencial del planteo freudiano consiste en que el yo no es un dato primario, se construye, como el cuerpo y la realidad. Lo primario es el autoerotismo, en el que reinan la satisfacción anárquica de las pulsiones parciales. El empuje de unificación de las mismas, nunca completado de forma absoluta, comienza en la etapa del narcisismo en la que el yo se constituye como anhelo de unidad. El pasaje del autoerotismo al narcisismo se consuma por el nuevo acto psíquico. El estadio del espejo lacaniano permite esclarecer el nuevo acto psíquico: una identificación debe producirse para que el yo se constituya como tal. Esta identificación es una identificación imaginaria. El yo se constituye sobre la base de la identificación con el semejante. El yo es, desde el comienzo, otro. El júbilo que despierta esa captura narcisista de la imagen especular es resultado directo de la ilusión de unidad con la que asoma esa instancia recién construida: el yo. El estadio del espejo es del año 1949, antes del comienzo de la enseñaza lacaniana de psicoanálisis. El Lacan más viejo hace una relectura de su estadio del espejo y estable que la identificación imaginaria con la imagen especular, debe estar hecha sobre la base del sostén simbólico. Lo imaginario deja de ser lo primario, a lo que se le suma lo simbólico. Los esquemas ópticos sirve para explicar de que forma lo simbólico sostiene y regula las relaciones de lo imaginario en la construcción de la realidad. El guía que dirige desde lo simbólico el plano imaginario es el ideal del yo, y lo hace a través de los intercambios verbales entre los seres humanos. La función del ideal del yo como instancia simbólica regula las interacciones del yo con sus objetos. Si bien es imaginaria la identificación con el otro especular, no sería posible sin el soporte del ideal del yo. Es decisiva la separación entre ideal del yo como simbólico, y yo ideal como imaginario. El ideal del yo es simétricamente opuesto al yo ideal. La exigencia del ideal del yo encuentra su lugar en el conjunto de las exigencias de la ley.