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Tratamiento de malaria

Por Sylvia Acuña Vargas, estudiante V año, Hospital Calderón Guardia

El tratamiento de la malaria ha cambiado en las últimas 2 décadas en respuesta a la disminución de la sensibilidad a las drogas por el Plasmodium falciparum y al resurgimiento de esta enfermedad en áreas tropicales.

Diagnóstico

Los pacientes con malaria presentan fiebre inespecífica e irregular, escalofríos, cefalea y malestar; un 20% presentarán vómitos y diarrea leve menos del 5%. Con el progreso de la enfermedad aparece esplenomegalia y anemia.

Se debe pensar en malaria en cualquier paciente que haya estado en zonas con malaria en los últimos 2 meses (período incubación usualmente 2 semanas). El examen de sangre muestra un conteo de leucocitos normal con leve trombocitopenia. Se confirma con el conteo de parásitos intraeritrocíticos y con el pigmento malárico en los neutrófilos, cuanto mayor sean peor es el pronóstico.

El tratamiento depende de la severidad de la infección, la edad del paciente, el estado inmunológico, el patrón de susceptibilidad a las drogas antimaláricas y el costo y disponibilidad de tales drogas.

Las 3 llamadas malarias benignas son P. vivax, P. malariae, y P. ovale y pueden ser tratadas con cloroquina. Para P. falciparum depende de la sensibilidad a las drogas antimaláricas en el área en la que fue adquirida la infección; esta infección puede progresar rápidamente a una enfermedad multisistémica letal.

Las manifestaciones clínicas de la infección por P. falciparum dependen de la edad:

  • niños: hipoglicemia, convulsiones, anemia severa, la deshidratación y la hipovolemia contribuyen a la hipotensión y shock.

  • adultos: insuficiencia renal aguda, ictericia, edema agudo de pulmón no cardiogénico por sobrecarga de líquidos.

Malaria cerebral (coma), acidosis, y shock que con frecuencia terminan en paro respiratorio puede ocurrir a cualquier edad.

Un 80% de los infantes y menos del 20% de los adultos presentan convulsiones de tipo focal que resopnden con benzodiacepinas intravenosa. El uso profiláctico con fenobarbital IM reduce la incidencia de convulsiones pero aún no se ha determinado la dosis óptima.

La hemólisis severa y la anemia es desarrollada rápidamente; si el hematocrito es menor del 20% el paciente debe ser transfundido preferiblemente con sangre fresca, particularmente si el sangrado es marcado debido a la CID (que ocurre en un 5% de los adultos con malaria severa) o las úlceras de stress.

Las infecciones bacterianas son comunes: neumonía, infecciones tracto urinario, septicemia espontánea.

 Datos que incluyen un pobre diagnóstico en malaria severa:

Datos clínicos:

  • deterioro de la consciencia (coma peor pronóstico)

  • convulsiones repetidas (más de 3 en 24 horas)

  • distress respiratorio (respiración rápida, profundo, forzada y estertores)

  • sangrado considerable

  • shcok

Datos bioquímicos

  • deterioro renal (creatinina mayor de 3 mg/dl)

  • acidosis (bicarbonato menor de 15 mmol/L)

  • ictericia (bilirrubina total mayor de 2.5 mg/dl)

  • hiperlactatemia (lactato venosa mayor de 45 mg/dl)

  • hipoglicemia (menor de 40 mg/dl)

  • niveles aminotransferasa (mayor de 3 veces de cifras normales)

Datos hematológicos

  • Parasitemia (mayor 5000 parásitos/mm3 o mayor de 10000 trofozoitos o esquizontes/mm3)

  • mayor o igual a 5% de neutrófilos con pigmento malárico.

 

Drogas Tratamiento oral para malaria no complicada Tratamiento parenteral para malaria severa
Malaria sensible

Cloroquina +

10 mg inicialmente, luego 10 mg/kg en 24 h y 5mg/kg en 48 h ó 5 mg/kg en 12, 24,36 h (total 25 mg base/kg). Para P. vivax o P.ovale agregar primaquina (0.25 mg/kg/d) por 14 d para una cura radical. 10 mg base/kg en infusión por 8 h seguido 15 mg/kg en 24 h ó 3.5 mg/kg IM ó SC c/6h (total 25 mg/kg)
sulfadoxina-pirimetamina // 20 mg sulfadoxina y 1 mg/kg pirimetamina en uana dosis oral (adultos = 3 tabletas)  
Malaria resistente

Mefloquina·

(contraindicado en niños de menos de 15 kg)

para personas inmunocompetentes 15 mg/kg en una dosis. Para personas con inmunodeficiencia o áreas con resistencia dar una segunda dosis (10 mg/kg) en 8-24 h después.  
Quinina ³ 10 mg/kg c/8h opr 7 días, combinado con tetraciclina 4 mg/kg QID, o doxiciclina 3 mg/kg una vez al día. Clindamicina 10 mg/kg/d por 3-7 días es una alternativa para tetraciclina 20 mg/kg de hidrocloride sódico en infusión IV por 4 h seguido por 10 mg/kg en infusión por 2-8 h cada 8 h (no disponible en EU)
quinidina ³   10 mg/kg en infusión en 1 h seguido de 0.02 mg/kg/min con monitoreo electrocardiográfico
Halofantrino (contraindicado en pacientes con defectos en la conducción cardíaca. No disponible en EU) 8 mg/kg repetir a las 6h y 12 h y 1 semana después en pacientes inmunodeficientes.  
Artesonato * (no disponible en EU) En combinación con un total de 25 mg/kg de mefloquina, dar un total de 10-12 mg/kg/d en dosis divididas por 3-5 d. Si se usa solo la misma dosis total en 7 d (usualmente 4 mg/kg inicialmente seguido 2 mg/kg al 2 y 3 día y 1 mg/kg del día 4 al 7) 2.4 mg/kg IV ó IM inicialmente seguido por 1.2 mg/kg en 12 y 24 h luego 1.2 mg/kg/d
Artemeter * (no disponible en EU) Regimen igual que artesonato. 1 cápsula = 40 mg 3.2 mg/kg IM inicialmente, seguido de 1.6 mg/kg/d. No puede ser administrado IV.

 

+ Efectos adversos: náusea, disforia, y raramento un síndrome neuropsiquiátrico transitorio o disfunción cerebelar.

// Efectos adversos: dermatitis exfoliativa, hepatitis y discracias sanguíneas

· Efectos adversos: naúsea, vómitos, debilidad, disoria, pesadillas, sensación de disoaciación

³ Efectos adversos: hiperglicemia hiperinsulinémica, prologación intervalo QT, hipotensión

* Utilizados para P. falciparum resistente a los antimaláricos, en China y sureste de Asia

Fuente: The New England Journal of Medicine. September 12, 1996

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Editor: Alfredo Laffue
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