Las leucemias son proliferaciones neoplasias malignas que se originan a partir de las stem cells de la línea mieloide en la medula ósea. Con menor frecuencia se observan la leucemia megacariocítica y la leucemia eritroblástica como entidades únicas.

Es importante tener en cuenta que si bien la forma clínica más significativa es la presencia de grandes cantidades de células anormales en sangre periferica, este hallazgo no siempre lo está, ya que la leucemia es un trastorno primario de la médula ósea. Así, una leucemia puede presentarse con policitemia o citopenia.

Lo que más importa para la clasificación es la calidad de las células mas que su cantidad, aunque esta es orientadora. Así llegamos a separar:

• Leucosis Leucémicas: leucocitos atípicos en sangre en gran cantidad

• Leucosis Aleucémicas: numero normal, células atípicas.

Por último, existen las llamadas reacciones leucemoides, caracterizadas por un recuento de blancos muy por encima de lo normal (25.000, 40.000...) acompañado por un cuadro infeccioso mononucleósico.

Se clasifican sobre la base del tipo de células afectadas y en el estado de maduración de las células leucémicas.

Según el curso pueden ser:

• AGUDAS: presencia de células muy inmaduras (leucemias blásticas) y velocidad de resolución rápida y mortal.

• CRÓNICAS: al menos inicialmente presentan leucocitos bien maduros con una velocidad de resolución mucho más lenta.

Según el tipo celular:

• LINFOCÍTICA: serie B, serie T
  

• MIELOCÍTICA: polimorfonucleares, hematíes y plaquetas.

La proliferación aguda clonal de células madre transformadas dentro de la médula ósea y la detención del proceso de diferenciación de las mismas provoca una acumulación intramedular compresiva que inhibe a las celulas madre normales que todavía pueden producir progenie normal. Así se produce una carencia aguda de hematíes, plaquetas y leucocitos.

Como resultado tenemos, en todo cuadro leucémico agudo, las siguientes manifestaciones clínicas:

• Dolores óseos: por expansión medular e infiltración del subperiostio.

• Infiltración de órganos: esplenomegalia, hepatomegalia, linfadenopatía generalizada.

• Fatiga: por la anemia eritropénica.

• Fiebre: originada por infecciones (ausencia de leucocitos maduros).

• Trastornos hemorragíparos: plaquetopenia.

Hallazgos en el laboratorio clínico:

• Anemia: casi siempre

• Leucocitosis: puede llegar hasta 100.000, pero en el 50 % de los casos el número es inferior a 10.000. De estas células, investigadas en sangre periférica y en médula ósea, más del 60 % son blásticas.

• Trombocitopenia

Tiene una alta incidencia entre los niños y adultos jóvenes.

Criterios de Diagnóstico Diferencial Inmunohistoquímico:

• Peroxidasa (-)

• PAS (+)

• TdT (+) (95 % de los casos de LLA y 5 % de LMA)

• Originadas de células B: son todas CD19+ CD10+ T- DR+

• Originadas de células T: son todas CD19- CD10- T+ DR-

...y para terminar:

Afectan a los adultos entre 15 y 39 años. Solo son el 20 % de las de la niñez. Se caracteriza por ser extraordinariamente heterogénea.

Con la tinción de Wright-Giemsa se identifica los mieloblastos fácilmente (los linfoblastos no se tiñen con esta técnica).

La clasificación FAB agrupa de M0 a M7 (Tabla 14-10, p721, tío Kumar, tío Cotran, papá Robbins).

La etiología seria explicable dentro del campo citogenético. Existen alteraciones cromosómicas responsables de cerca del 90 % de las LMC.

LMA es difícil de tratar. Sólo el 60 % logran la remisión completa. El resto lo logran sólo durante 5 años.

Como dato general recordemos que entre las cronicas con relacion a las visceromegalias:

• Las linfoideas: menos hepato/esplenomegalia, mas adenomegalias.

• Las mieloideas: más hepato/esplenomegalia.

Es tal vez la más indolente de todas, sólo es responsable del 25 % de todos los casos de leucemia (en movieland, acá... quién sabe?).

Como la mayoría, esta originada a partir de células B. Pero SON INMUNOFENOTIPICAMENTE

• TdT(-)

• CD10(-)

• CD5(+)

• CD19(+)

• CD20(+)

Está asociada a trisomía 12, 14 y 6. La primera tiene un mal pronóstico.

La infiltración hepática la hace en el espacio periportal.

Características clínicas y de laboratorio:

• Asintomáticos (si existen son inespecíficos como fatigabilidad, anorexia y perdida de peso)

• Linfadenopatía generalizada

• Hepatomegalia

• Recuento leucocitario puede llegar hasta 200.000 por mm3.

• Algunos pacientes desarrollan autoanticuerpos anti plaquetarios y anti eritrocitarios.

El pronóstico es variable, depende del estadio clínico. La supervivencia media es de 4 a 6 años.

A diferencia de la LMC NO ES FRECUENTE LA TRANSFORMACION A LEUCEMIA AGUDA CON CRISIS BLASTICA.

Surgen de la transformación neoplásica de la célula madre pluripotente que se expande clonalmente. Las lineas que proliferan son la blanca y la megacariocítica.

Representa el 15-20 % de todos los casos de leucemia. Afecta principalmente a adultos entre 25 y 60 años.

Etiológicamente se describe como responsable a la presencia de un gen quimérico que codifica para una proteína de fusión anómala (bcr-c-abl) resultado de la traslocación recíproca entre el cromosoma 9 y el 22. El cromosoma con dicha alteración se lo llama Philadelphia (Ph)

Algunos LLA también tienen cromosoma Ph pero otra variante.

Características clínicas y de laboratorio:

• Comienzo lento

• Síntomas iniciales inespecíficos

• Esplenomegalia gigante característica

• Recuento de leucocitos aumentado (hasta 200.000)

• Predominio de metamielocitos y neutrofilos

La evolución es lenta, incluso sin tratamiento puede esperarse una sobrevida de 2 a 3 años. Luego de ese tiempo, aún con tratamiento, el 50 % entra en una fase AGUDA con CRISIS BLASTICA.

El pronóstico no es bueno. El tratamiento es insatisfactorio. La supervivencia como ya dije no para los 3 años... CON O SIN TRATAMIENTO. Lo único posiblemente curativo sería el transplante de médula ósea. Una vez iniciada la crisis blástica... cualquier tratamiento es INEFICAZ.

Dentro de este grupo están la LMC ya descripta, la Policitemia vera y la Metaplasia Mieloide con mielofibrosis.

Es una proliferación excesiva de las estirpes eritroide, granulocítica y megacariocítica, con franco predominio de la serie eritrocítica. Esta policitemia debe diferenciársela de la relativa (producida por hemodilución) y de la asociada a niveles anormales de eritropoyetina.

El resultado es el significativo aumento de la viscosidad y volumen de la sangre causados por la misma eritocitosis, esplenomegalia y tendencia trombótica. La concentración de hemoglobina llega hasta los 28 g/dl con hematócritos de más de 60 %. Debido a la hiperplasia de granulocitos y megacariocitos en la médula ósea, el recuento de leucocitos esta muy aumentado (desde 12.000 hasta 50.000) con un numero de plaquetas del orden de los 500.000 con anomalías morfológicas y funcionales (agregabilidad defectuosa)

A diferencia de la LMC los niveles de fosfatasa alcalina leucocitaria es supranormal.

Luego de 10 años, un 15 % de los pacientes sufren transformación a metaplasia mieloide con mielofibrosis. La médula se agota, se produce fibrosis progresiva de la médula. Como ocurre en la LMC, la policitemia vera puede desarrollarse a cierto punto como una leucemia mieloide aguda terminal (2%).

Es crónico, la proliferación neoplásica se produce principalmente en el bazo. También en la medula ósea. A veces la Policitemia vera y menos frecuentemente la LMC, se "queman" (gastan) y terminan en mielofibrosis. El papel de los megacariocitos neoplasicos es fundamental. Estos liberan factores de crecimiento locales para fibroblástos que proliferan y producen la fibrosis intersticial. Primero, reticulínica y luego

Esta enfermedad es infrecuente en menores de 60 años. Excepto cuando es precedida por LMC o policitemia vera. En el frotis de sangre periférica se ven hematíes en forma de lágrimas (poiquilocitos), leucoeritroblastosis, plaquetas anormales. Son datos característicos.

El pronóstico es variable. La supervivencia está entre 1 a 5 años. Los riesgos de muerte son por las complicaciones procedentes de infecciones, trombosis y hemorragias. El 5 al 20 % se transforma en una LMA.

Tienen en común un clon único de células secretoras de inmunoglobulinas y el consiguiente aumento de los niveles séricos de una única inmunoglobulina homogénea o de sus fragmentos.

Son de origen B, pero a diferencia de los linfomas no-Hodgkin, éstas células están diferenciadas. Los diferentes patrones clínico-patológicos son: