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Prevención secundaria del infarto agudo miocardio
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16/09/2000

Aunque la mortalidad debida a enfermedad coronaria ha descendido en las últimas 2 décadas, sigue siendo la causa principal de muerte en los países industrializados. Es responsable del 40% de todas las muertes en nuestro medio. Cada año, aproximadamente 1.5 millones de norteamericanos presentan un IAM. En nuestro país, la mortalidad secundaria a accidente vascular cerebral y por cardiopatía isquémica es inferior a la de otros países del centro y norte de Europa y América, situándose cerca de la de otros países mediterráneos.

El grupo que tiene mayor riesgo de mortalidad es el de los supervivientes del infarto de miocardio (IAM), que tienen una tasa de mortalidad cercana al 10% el primer año después del episodio -según series-. Estos pacientes constituyen una población heterogénea y el manejo de los factores de riesgo se ha de invidualizar.

Objetivo del tratamiento

El objetivo para la prevención secundaria es la disminución de la mortalidad y de nuevos episodios cardiovasculares.

Control de factores de riesgo

Se ha de intervenir sobre el tabaquismo, la hipertensión arterial (HTA), la hipercolesterolemia, la obesidad y el sedentarismo.

Tabaco

Todos los pacientes afectos de cardiopatía isquémica deberían recibir recomendaciones para que abandonaran el hábito tabáquico, que constituye un factor de riesgo para un evento primario y secundario. 3 años después de abandonar el hábito, la probabilidad de infarto se reduce un 50%. En casos de dependencia (fumadores de más de 20 cigarrillos al día, aquellos que fuman el primer cigarrillo antes de que hayan pasado 30 minutos después de levantarse por la mañana y los que presenten síntomas de abstinencia durante la primera semana tras el abandono del hábito) habría que añadir otras medidas.

HTA

El objetivo terapéutico es conseguir unas cifras tensionales por debajo de 140/90 mmHg. Los fármacos antihipertensivos que han mostrado una disminución de la morbi-mortalidad son los diuréticos y los beta-bloqueantes. Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) están indicados en pacientes con disfunción ventricular, insuficiencia
cardiaca o diabetes mellitus tipo I con nefropatía y proteinuria.

Dislipemia

Los pacientes que presenten unas cifras de cLDL superiores o iguales a 130 mg/dl (3.4 mmol/l) deben recibir tratamiento farmacológico. El objetivo terapéutico es conseguir una cifra inferior a 100 mg/dl (2.6 mmol/l). La simvastatina y la pravastatina han demostrado reducciones de la mortalidad.

Dieta

En un ensayo clínico realizado con 2.030 pacientes que habían presentado un IAM, la ingesta de 2 porciones de pescado azul a la semana redujo el RR de presentar un segundo episodio en un 3.5% a dos años. La dieta mediterránea, sustituir la carne roja por pollo y la elevada ingesta de pescado, fruta, vegetales y aceite de oliva, también reduce la mortalidad post-IAM comparada con la dieta baja en grasa.

Estilo de vida

El ejercicio aumenta la capacidad funcional y reduce el la demanda de oxígeno en el miocardio, así como una disminución en el aumento de la tensión arterial inducida por el ejercicio. El último mecanismo puede evitar la isquemia del miocardio y la angina. El ejercicio aeróbico promueve la pérdida de peso, la reducción de la tensión arterial, disminuye los niveles de triglicérido y aumenta los de HDL, y si se asocia con medidas dietéticas, puede producir un descenso de los niveles de LDL.

Los mejores resultados se obtienen con un programa de ejercicio progresivo, que puede comenzar varias semanas después del alta. Es deseable disponer de una ergometría previa al alta, para conocer la capacidad aeróbica máxima. Normalmente son suficientes 3 sesiones por semana durante 20 a 30 minutos a una intensidad 60% a 75% de capacidad aeróbica máxima (70%-85% de la FC máxima), siempre que no se presenten síntomas de isquemia, fallo cardíaco o arritmias.

La rehabilitación
cardiaca puede ayudar a los pacientes a conseguir una recuperación física y psicológica tras el episodio. Proporciona el acercamiento óptimo para el manejo de los factores de riesgo, la restauración de capacidad funcional, y el apoyo psicosocial.

Tratamiento farmacológico

Antiagregantes

El beneficio de aspirina en la prevención secundaria está bien establecido. En un meta-análisis realizado por el 'Antiplatelet Therapy Trialists' con 19.791 pacientes que habían presentado infarto de miocardio, el uso de aspirina se relacionó con un descenso de la mortalidad del 12%, un descenso de la tasa de reinfarto del 31% y una reduccióm del 42% en la prevalencia de AVC. Las dosis bajas (75-325 mg/día) parecen ser tan efectivas como las dosis altas (1200 mg/día) y presentan menos efectos secundarios gastrointestinales.

El antiagregante mejor estudiado y que presenta una mejor relación riesgo-beneficio es el ácido acetil salicílico (AAS), por lo que todos los pacientes que no tengan contraindicaciones deberían recibirlo lo antes posible.

Anticoagulantes

Los estudios de tratamiento anticoagulante después del infarto de miocardio indican reducción de la mortalidad, infarto de miocardio recurrente y complicaciones tromboembólicas. Los ensayos que comparan warfarina con aspirina para la prevención secundaria no muestran ninguna diferencia entre los dos grupos en términos de infarto recurrente o muerte. Los efectos secundarios gastrointestinales eran más frecuentes con aspirina, mientras que las hemorragias eran más frecuentes con warfarina. La combinación de warfarina y aspirina no presenta ninguna ventaja sobre de aspirina sola.

Los anticoagulantes orales están indicados para los pacientes con intolerancia a la aspirina y para aquéllos con riesgo de embolización procedente de la aurícula izquierda (trastorno ventricular severo, fibrilación auricular crónica o evidencia de trombo en la aurícula izquierda). El objetivo del tratamiento es lograr un INR de entre 2 y 3.

Beta-bloqueantes

Los primeros ensayos aleatorizados de prevención secundaria del IAM se publicaron en los años sesenta A pesar de las pruebas de eficacia, menos de la mitad de los pacientes tributarios de tratamiento con beta-bloqueantes los reciben. La efectividad de los beta-bloqueantes fue estimada por Yusuf en 1985, que les atribuyó una disminución de la mortalidad del 20%. Dado que, por un lado, los ensayos con beta-bloqueantes incluyen una mayor variedad de pacientes y por otro, el desarrollo de nuevas técnicas de meta-regresión, los autores vieron justificado realizar este estudio.

Freemantle y colaboradores evaluaron la efectividad de los beta-blockers en los resultados a corto y largo plazo en la prevención secundaria del IAM. Los autores seleccionaron 82 ensayos clínicos randomizados que evaluaban la eficacia y seguridad de los beta-bloqueantes en prevención secundaria del IAM, en términos de mortalidad por cualquier causa. Seleccionaron ensayos clínicos que incluyeran pacientes con infarto de miocardio agudo o antiguo, en los que se hubieran empleado beta-bloqueantes comparados con un grupo control. Midieron la mortalidad por diversas causas y la tasa de reinfarto no fatal.

Los autores encontraron una reducción del 23% en la OR de muerte en los ensayos clínicos a largo plazo (95% IC 15 a 31%), pero tan sólo una reducción del 4% en la OR de mortalidad a corto plazo (95% IC -8% a 15%).

Los fármacos más estudiados son el propranolol, el timolol y el metoprolol. Para el atenolol, a pesar de que se usa frecuentemente, no disponemos de evidencias adecuadas a largo plazo. Según se desprende de los ensayos, el número que se necesita tratar (NNT) durante 2 años para evitar una muerte es 42.

Mortalidad a corto plazo

En conjunto, fallecieron 3.062 de 29.260 pacientes (10.5%) pertenecientes a los 45 ensayos a corto plazo que fueron seleccionados. Aunque identificaron 51 ensayos, sólo 45 de éstos habían observado mortalidad en ambos grupos, tratamiento y control.

La OR era 0.96 (95% IC 0.85 a 1.08) es decir, una reducción pequeña y no significativa de la mortalidad. Esto supondría una reducción de sólo el 0.4% de las muertes, o bien, que sería necesario tratar a 250 pacientes para evitar una
sola muerte

Mortalidad a largo plazo

En conjunto, fallecieron 2.415 de 24.974 pacientes (9.7%) pertenecientes a los 31 ensayos a largo plazo que fueron seleccionados. En general, la calidad de estudios era bastante alta, con periodos de seguimiento adecuados en muchos de ellos.

En conjunto, la OR era 0.77 (95% IC 0.69 a 0.85). Debido a las diferencias de duración de los estudios, que podía constituir un factor de confusión, los autores emplearon el azar para calcular la incidencia de riesgo, que situaron en una reducción anual de 1.2 muertes por cada 100 pacientes tratados con beta-bloqueantes tras un IAM (0.6 a 1.7) es decir, tendríamos que tratar a 84 pacientes durante 1 año para evitar una muerte.

En cuanto al reinfarto, el análisis mostraba una reducción anual de 0.9 eventos por cada 100 infartos (0.3 a 1.6) es decir, tendríamos que tratar a 107 durante 1 año evitar un reinfarto.

Predictores de beneficio

Dosis intravenosa inicial

Los autores calcularon que el hecho de administrar la primera dosis por vía endovenosa no proporciona un beneficio beneficio adicional para los pacientes (La OR es de 0.87, 0.61 a 1.22). Igualmente, este análisis indica que no hay ninguna razón para retrasar el tratamiento beta-bloqueante.

Cardioselectividad y actividad simpaticomimética intrínseca

De entrada, la clasificación de los beta-bloqueantes en relación a estos criterios es controvertida, sobre todo en el caso del acebutolol.

La OR de mortalidad según el potencial teórico de cardioselectividad era 1.10 (0.89 a 1.39), mostrando una tendencia no significativa hacia la reducción de beneficio. La OR para la actividad simpaticomimética intrínseca era 1.19 (0.96 a 1.47), en el límite de la significación estadística, sin alcanzarla

Mantenimiento del beneficios en el tiempo

Los autores analizaron si los beneficios de los beta-bloqueantes eran similares entre los primeros ensayos clínicos y los actuales, dado que cada vez se añadían más opciones terapéuticas (en particular por el uso creciente de thrombolíticos y aspirina). La reducción de mortalidad se mantiene estable en el tiempo.

Fármacos específicos

Sólo cuatro medicamentos lograron una reducción estadísticamente significativa de la mortalidad: propranolol (0.71, 0.59 a 0.85) timolol (0.59, 0.46 a 0.77) metoprolol (0.80, 0.66 a 0.96) y acebutolol (0.49, 0.25 a 0.93). La efectividad de acebutolol está apoyada por un solo estudio, de un tamaño de muestra medio. Sin embargo, los ensayos que incluían propranolol, timolol y metoprolol incluyen 63% de la evidencia disponible acerca de los efectos a largo plazo en los pacientes que han presentado un infarto del miocardio.

Los beneficios de los beta-blockers sobre todas las causas de mortalidad son más llamativos cuando se comparan con otros tratamientos habituales para este grupo de pacientes. Expresado en número de pacientes a tratar durante 2 años para evitar un nuevo infarto, la cifra sería de 42 pacientes para beta-bloqueantes, 153 con antiagregantes, 94 con estatinas y 63 con anticoagulantes.

IECAs

En una revisión sistemática, los autores seleccionaron ensayos clínicos en los que se hubieran utilizado IECAs 0 a 36 horas post-IAM, al menos durante 4 a 6 semanas, con más de 98.496 pacientes. Observaron una reducción del riesgo absoluto de mortalidad a 30 días de 0.5%. El mayor beneficio, en los pacientes de alto riesgo, se observó a los 30 días.

Los pacientes que más se beneficiarán del tratamiento con IECAs son aquellos que tengan disfunción ventricular izquierda (Fracción de eyección menor del 40%), evidencia de fallo cardíaco o IAM extenso. En los pacientes tributarios de tratamiento, se debe iniciar su administración en las primeras 24-48 horas, y se debe mantener de manera indefinida, especialmente en los sujetos con disfunción izquierda. Están contraindicados en pacientes hipotensos, que presenten estenosis bilateral de las arterias renales o historia de tos o angioedema relacionado con la toma de IECAs.

Hipolipemiantes

El estudio escandinavo de supervivencia de simvastatina (4S) aleatorizó a 4444 pacientes con angina o infarto de micardio y niveles altos de LDL para recibir sinvastatina o placebo. Tras un periodo de seguimiento de 5.4 años, los pacientes que recibieron sinvastatina presentaban una reducción del 30% en la mortalidad por todas las causas, y unaa reducción del 42% en la incidencia de eventos coronarios fatales. El tratamiento llevó a una reducción del 34% en el riesgo de eventos coronarios mayores y una disminución del 37% en la necesidad de revascularización durante el estudio.

En otro ensayo (CARE) se utilizó pravastatina en una población de pacientes con infarto de miocardio cuya concentración media de colesterol total (5.42 mmol/l) y LDL (3.60 mmol/l) eran esencialmente el promedio de la población general. Tras un periodo de seguimiento de cinco años, los pacientes del grupo pravastatina presentaron una reducción del 24% en la enfermedad cardiovascular y en la tasa de IAM no fatal (P=0.003). Los autores no apreciaron un efecto significativo sobre la mortalidad.

Las recomendaciones de expertos señalan que las medidas encaminadas a aumentar la concentración de HDL y disminuir los TG pueden ser eficaces a la hora de disminuir el riesgo cardiovascular.

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Editor: Alfredo Laffue
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