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Apendicitis Aguda- Historia clínica

Datos Personales: sexo masculino 25 Años
Fecha de Int.: 25/06/1998
Sala: 4
Cama: 42
Hospital de Urgencias

Motivo de Consulta
Dolor en fosa ilíaca derecha.

Antecedentes de la Enfermedad Actual
Paciente que relata que aproximadamente hace cinco horas comenzó con una molestia en epigastrio que se fue acrecentando hasta hacerse francamente dolorosa, de tipo cólico que duró dos horas para luego localizarse en fosa ilíaca derecha haciéndose de tipo punzante. No se acompaño de nauseas, vómitos ni diarrea. Presenta además fiebre objetivada por el paciente de aproximadamente 38oC.
El paciente relata haber tomado AAS con lo cual no cedió el dolor.
Hace cinco días atrás el paciente relata haber tenido episodios similares en FID pero menos intensos que cedían con reposo.

Antecedentes Personales
Parto normal.
Crecimiento y desarrollo normal.
Enfermedad de la infancia: parotiditis, sarampión y varicela.
Traumatismos: no tuvo.
Quirúrgicos: cirugía plástica facial.
Tóxicos: fuma 20 cigarrillos diarios desde los 16 años.
Desarrollo somato morfológico: acorde con la edad.
Desarrollo psicointelectual: acorde con la edad.

Anamnesis Sistémica
Aparato circulatorio: sin particularidades.
Aparato respiratorio: sin particularidades.
Aparato urinario: sin particularidades.
Función psicointelectual: sin particularidades.

Examen Físico
Temperatura:38º5C
Talla: 175 cm
Peso: 77 Kg.
Nutrición: normal.
Hidratación: buena.
Conciencia: vigil.
Decúbito: activo electivo.

Piel y faneras.
Piel y mucosas de observan normales con temperatura de los miembros levemente disminuida. El paciente presenta hiperhidrosis.
El turgor y la elasticidad están conservadas.

TCS y ganglios.
No se palpan adenomegalias, ni edemas.

Cabeza
Normocéfalo.
Motilidad ocular conservada, pupilas reactivas y esclerótica normal.
Facie compuesta.
Dentadura en buen estado.
Conjuntiva y mucosas húmedas.

Cuello
No se palpan ganglios.
Glándula tiroides normal.
No se auscultan soplos.

Tórax
Simétrico.
No se observan deformidades óseas.

Respiratorio
Frecuencia respiratoria: 18/minuto. Regular del tipo costo abdominal.
Palpación: expansión de bases y vértices conservados.
Vibraciones vocales positivas.
Percusión: sonoridad pulmonar. Excursión de bases normal(4 cm).
Auscultación: murmullo vesicular y respiración brónquica normales.
No se auscultan ruidos respiratorios agregados.

Cardio vascular
TA: 130/85mmhg.
FC: 90/minuto.
Pulsos: palpables, simétricos todos.
Auscultación: R1, R2, normofonéticosen 4 focos.

Abdomen
Simétrico sin deformidades ni cicatrices.
Presenta reacción de defensa, dolor y signo de irritación peritoneal, Blumberg (+)positivo; punto de McBurney(+).

Génito urinario
Puño percusión dudosamente positivo del lado derecho.
Puntos renoureterales positivos del lado derecho.

Osteoarticular
No deformidades, no dolores articulares.

Neurológico
Paciente orientado en tiempo y espacio.
Pares craneales sin particularidades.
Motilidad tono y trofismo conservado.
Fuerza muscular conservada, al igual que la sensibilidad profunda y superficial.
Taxia y Praxia sin particularidades.

Diagnóstico presuntivo.
Apendicitis aguda

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Editor: Alfredo Laffue
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