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CITOSTATICOS

INTRODUCCIÓN 

Los procesos de preparación y administración de citostáticos han sufrido una importante evolución en la última década.  Aunque la principal preocupación se ha centrado en el posible riesgo ocupacional, las medidas adoptadas se han concentrado también en aspectos relativos a la calidad de la preparación y a la seguridad del paciente, dando como resultado una mejora global del proceso. 

Los citostáticos son descriptos como agentes oncogénicos, mutagénicos y teratogénicos, lo cual torna como necesario tomar medidas de protección del personal que esté en contacto con este tipo de fármacos, tanto en los aspectos de manipulación, reconstitución, preparación y administración a los pacientes, como así también, en los procesos de recolección y eliminación de desechos. 

Asimismo, siempre se debe tener en cuenta las características especiales del receptor final del proceso, el paciente oncológico, que por sí mismo presenta una gran susceptibilidad frente a infecciones, por lo que se destaca la importancia que las preparaciones de citostáticos se hagan en condiciones asépticas. 

En las últimas décadas la aparición de nuevos medicamentos antineoplásicos ha mejorado las expectativas de supervivencia y calidad de vida de los pacientes con enfermedad neoplásica. Pero, no obstante, han sido implicados en la aparición de neoplasias secundarias y muchos de ellos causan daños locales en el epitelio cutáneo y membranas mucosas debido a su acción irritante, vesicante o alérgica. 

El personal encargado de su manipulación debe tomar conciencia del riesgo potencial asociado a estos medicamentos y de la necesidad de trabajar con precaución basándose en esquemas de trabajo previamente definidos y consensuados, porque no sólo debe protegerse al personal de sanidad, sino también a los pacientes, a sus familiares y al medio ambiente. 

El uso de antineoplasicos se ha incrementado considerablemente en los últimos años, con tal motivo han sido publicadas un gran número de guías orientativas sobre la forma de proceder con citostaticos.

Hasta la fecha solo se han publicado guías con cierto rango legal en Suecia, Noruega, Australia y Canadá. Quizás el país pionero ha sido Noruega ya que en 1979 el Radium Hospital Norwegian publico unas guías para la manipulación de citostaticos y mas tarde constituyeron la base de la normativa legal que el Gobierno Noruego redacto en 1980 e hizo entrar en rigor en 1981, dicha normativa dice: “ Los agentes citostaticos pueden causar cáncer y daño fetal en los animales y existe una firme evidencia de que alguno de ellos también actúan en humanos. La administración de dosis terapéuticas de citostaticos en pacientes puede dañar el material genético tanto de mujeres como de hombres. Asimismo se desconoce el numero de dosis que puede recibir el personal sanitario mientras trabaja en la manipulación de citostaticos.”

Es intención de este Servicio Nacional de Oncológica situarse a nivel internacional redactando las normas que reglamenten la práctica de la especialidad.

PELIGRO DE DROGAS CITOTOXICAS

Hay abundante evidencia científica internacional, tanto “ in vivo” como “ in Vitro” que indica que la exposición por largo tiempo con estas drogas, puede causar efectos carcinógeno, mutagénico y teratogenico. Además se ha demostrado que el contacto directo es extremadamente irritante para la piel y mucosas. Como así también la inhalación de aerosoles generados durante la preparación puede producir efectos tales como vértigo, nauseas, dolor de cabeza, dermatitis.

VARIABLES DE RIESGO

Las variables que determinan el riesgo de los individuos con respecto a estas drogas pueden ser las siguientes:

LAS PROPIEDADES QUIMICAS DE LAS DROGAS ( por ejemplo: agentes alquilantes como la ciclofosfamida los cuales producen efectos secundarios cuando son agregados con los citostaticos ).

LA SUSCEPTIBILIDAD DEL INDIVIDUO: con respecto a efectos toxicos de la droga ( por ejemplo sexo, raza, edad, y otras generalidades relacionadas a esta variable).

COFACTORES: tales como los hábitos alimentarios, fumar, pueden alterar la susceptibilidad del individuo a los efectos de la droga.

EL NUMERO DE EXPOSICIONES: magnitud de algunas exposiciones o la suma acumulada de las exposiciones

EL TIPO DE EXPOSICION: tales como contacto con la piel e inhalación, la vía parenteral, por vía oral ( a través de bebidas o alimentos contaminados)

De las cinco variables solamente la 4 y la 5 pueden ser controladas – las variables 2 y 3 muy probablemente no son conocidas por el individuo o la institución.

El objeto de la presente Norma es prevenir los riesgos derivados de la manipulación o administración inadecuada de los medicamentos antineoplásicos, mediante la aplicación de una combinación de acciones y controles característicos de higiene industrial, técnicas especializadas, prendas adecuadas para la protección del personal y prácticas de trabajo normalizadas.

NORMAS Y MANUAL DE PROCEDIMIENTO

Las normas deben estar escritas y los procesos Standard desarrollados. Los procedimientos deben estar basados en esta guía, en las recomendaciones de la industria farmacéutica, en el personal especializado y en otras fuentes confiables. La preparación de las normas y procedimientos debe ser realizada en equipo (médicos, farmacéuticos, enfermeros, mantenimiento, etc.). No deben ser permitidas, desviaciones de los procedimientos Standard, excepto bajo circunstancias definidas.

PERSONAL

Entrenamiento: el personal responsable de la preparación de citostáticos debe ser estable y bien informado acerca de los riesgos asociados con su trabajo y sobre las precauciones que debe tomar para minimizarlos, dado que no todos los citostáticos presentan la misma forma farmacéutica ni los mismos riesgos y éstos no son sólo los derivados del contacto directo por vertido, sino también por la inhalación de los vapores o microgotas que se generan en la reconstitución.  

Prohibición ocupacionales: no deben manejar citostáticos mujeres en estado de gestación o que estén planeando un embarazo o con antecedentes de abortos, como así también, madres en período de lactancia o de hijos con malformaciones congénitas.  Tampoco puede hacerlo personal con  antecedentes de alergias, con tratamientos previos con citostáticos, o el que trabaja habitualmente con radiaciones ionizantes (por el efecto sinérgico), así como con cualquier proceso infeccioso o con heridas en las manos. El personal se debe abstener de usar maquillaje en la cara o en los ojos, pintura de labios, esmalte de uñas, laca de pelo u otros cosméticos, pues pueden ser fuente de exposición prolongada si se contaminan.  Asimismo, se debe evitar tocar la boca y los ojos mientras se encuentre en contacto con estos medicamentos.  Antes de cada sesión de trabajo se debe quitar todo tipo de alhajas (reloj, anillos, pulseras, cadenas, etc.). 

Distribución del trabajo: seria conveniente que fuera llevado un registro diario del numero de citostaticos preparados por cada operador, cuando un individuo haya preparado 2000 dosis de citostaticos esa persona debería ser asignada a un área de trabajo libre de citostaticos , por 15 días antes de reiniciar dicha tarea. Atento con la medicina preventiva, se debe llevar a cabo periódicamente un control del personal implicado en la manipulación de citostáticos.  Los casos de exposición aguda deben ser comunicados a las autoridades competentes

CONSIDERACIONES GENERALES RESPECTO A LA ASEPSIA

Área: el acceso a las áreas de depósito y preparación de citostaticos debe estar limitado al personal autorizado (área restringida).

Técnica aséptica Standard: una técnica aséptica es esencial si se quiere evitar la exposición de citostaticos, por lo tanto se deben establecer procedimientos asépticos Standard que deben ser respetados. Se deberá evaluar al personal cada 6 meses para corroborar su eficacia.

INFORMACION ESPECÍFICA  DE LA DROGA

Instrucciones del fabricante: varios citostaticos tienen instrucciones especificas para su deposito, preparación, manipulación de desechos y eliminación de los mismos, dadas por los fabricantes. En estos casos se deben seguir sus instrucciones.

Clasificación de la información: debe realizarse alguna forma de clasificación y ordenamiento de la información por droga y encontrarse disponible, tales como solubilidad, estabilidad de la solución preparada, inactivadotes químicos, tratamiento de exposiciones agudas, toxicidad aguda y crónica.

EQUIPOS Y APARATOS

Equipos:

·   Flujo laminar: para un número importante de preparaciones es imprescindible un flujo laminar vertical, de seguridad biológico con descarga de aire al exterior. Este tipo de flujo garantiza la esterilidad del proceso y protege al operador.

·   Jeringas: las jeringas de ser posible deben tener un pico con cierre luerlock. Las mismas tapadas luego de llenarlas, con cuidado de no pincharse. La jeringa tapada no debe contener aire, no exceso de droga. Hay q evitar posibilidad de goteo.

·   Bandejas de recolección: deben ser de un material irrompible, al que se le coloca un paño estéril en el fondo, para recoger el exceso de diluyente o de droga. Viales limpios y estériles de aproximadamente 50 ml. Son una alternativa para la recolección. La droga diluida en exceso debe ser dejada en su vial original.

PROTECCION DEL PERSONAL

El personal manipulador de citostáticos debe protegerse mediante los accesorios siguientes: 

·   Guantes: Deben utilizarse tanto en la preparación de mezclas intravenosas como en la preparación y reenvasado de dosis orales de este tipo de medicamentos; así como en la manipulación de los contenedores de residuos y en la manipulación de excretas de pacientes que reciban tratamiento citostático y especialmente cuando se produzcan derrames. Los guantes deben ser quirúrgicos de látex.  No deben utilizarse guantes delgados de policloruro de polivinilo (PVC), puesto que son permeables a ciertos preparados, ni tampoco guantes empolvados, ya que atraen las partículas de citostáticos. Se debe emplear doble guante o, preferentemente guantes de doble espesor (aproximadamente 0,45 mm en los dedos y 0,27 mm en la palma de la mano) sobre todo para la limpieza de superficies, materiales y envases que contengan residuos de citostáticos y, especialmente, cuando haya riesgo de exposición por algún derrame. Debe tenerse en cuenta para adoptar los recaudos correspondientes, que ningún guante es completamente impermeable a todos estos medicamentos.  La permeabilidad de los guantes depende del tipo de citostático, del tiempo de contacto y de su grueso; como así también del material utilizado y la calidad de su fabricación. Los guantes deben cambiarse aproximadamente cada 30 minutos cuando se trabaja de forma continua con citostáticos, e inmediatamente, cuando se contaminen con alguno de ellos, cuando se rompan o al finalizar la sesión de trabajo. 

·   Camisolín o bata: El personal que manipula agentes citostáticos debe usar camisolín o bata de protección, preferentemente descartables o de un solo uso, de baja permeabilidad, con la parte delantera reforzada y cerrada, con mangas largas y puños elásticos ajustados. En caso de existir exposición se debe cambiar el camisolín lo antes posible, quedando prohibido salir con éste colocado fuera de la zona del área limpia. 

·   Barbijos: No es imprescindible utilizar mascarillas de protección respiratoria si se trabaja en una cabina de seguridad biológica; no obstante, se pueden usar como un complemento, pero nunca como sustitución de éstas. Para una eventual utilización se debe disponer de barbijos  de protección respiratoria que cumplan con la normativa vigente relacionada con estos elementos para usar con citostáticos. Los barbijos quirúrgicos no ofrecen protección respiratoria frente a los aerosoles citostáticos 

·   Gafas.  No es necesario utilizar gafas de seguridad con protectores laterales como medida complementaria cuando se trabaja en una cabina de flujo vertical, ya que ésta viene dotada de pantalla protectora.  El uso de gafas no sustituye a la cabina de flujo laminar.

·   Gorro. Todo el personal que trabaje en el área  limpia debe utilizar gorro descartable, el que debe mantener todo el cabello recogido y oculto.  El gorro debe colocarse antes que el camisolín.

PREPARACION DE LA MUESTRA

1. Deben lavarse bien las manos antes de ponerse los guantes e inmediatamente

después de quitárselos.

2. Para reducir el riesgo de rotura de los guantes no se tapará la aguja con el

capuchón sino que se desechará directamente en contenedores rígidos

preparados para ello.

3. Siempre que sea posible se utilizarán jeringas y equipos IV con conexión Luer-

Lock.

4. Para cada citostático distinto se emplearán jeringa y agujas nuevas.

5. Cuando se manipulen viales se debe intentar igualar la presión mediante un filtro

hidrofóbico, que permite eliminar la sobrepresión interna o el vacío. Cuando no sea

posible usar filtros de venteo, utilizar la técnica de la presión negativa (se describe

más adelante).

6. Antes de abrir las ampollas debe garantizarse que no quede líquido en su extremo

superior.

7. Utilizar jeringas de tamaño adecuado para no ocupar más de las ¾ partes de su

capacidad.

8. Si el citostático se administra en jeringa (bolus o iv directa), quitar la aguja y

colocar un tapón hermético para su dispensación. Si el citostático se administra en

suero o bolsa, deberá limpiarse el punto de adición del citostático al suero o la

bolsa con alcohol de 70º y se protegerá con cierres herméticos (tapones o sellos).

9. En la cabina de flujo laminar vertical (mesa de trabajo) se dispondrá de un

recipiente apropiado para desechar excesos de solución (por ejemplo un frasco de

vacío) y otro para desechar material contaminado (contenedor).

10. Se han de seguir procedimientos especiales en caso de derrames de agentes

antineoplásicos.

11. Todos los agentes citostáticos manipulados en unidades de hospitalización, en el

hospital de día y en las consultas externas, deben ir correctamente etiquetados e

identificados.

12. Los citostáticos fotosensibles se protegerán con una bolsa fotoprotectora.

El personal manipulador no deberá usar productos cosméticos (maquillaje en

cara, ojos, lápiz de labios, laca de uñas, laca en el pelo, etc.) que puedan ser fuente de exposición prolongada en caso de resultar contaminados.

Antes del trabajo se recomienda lavarse bien los antebrazos, manos y uñas con un jabón germicida (betadine quirúrgico, hibiscrub..). El lavado posterior puede llevarse a cabo con un jabón de arrastre.

Queda totalmente prohibido comer, beber, masticar chicle, almacenar alimentos o fumar cerca de la cabina de seguridad biológica. Todo aquello que sea fuente de ingestión accidental puede ser contaminado por agentes citostáticos. Todo el material necesario que se introduzca dentro de la cabina deberá estar libre de partículas, limpiándose con una gasa húmeda antes de su introducción en ella. La entrada y salida de la cabina deberá hacerse de forma perpendicular a la cara frontal, evitando dentro de ella los movimientos bruscos y rápidos con las manos que originen turbulencias innecesarias en el flujo laminar.

No deben introducirse en la cabina materiales tales como papel, madera, cartón, lápices, goma de borrar ya que son capaces de generar gran número de

partículas. La superficie de la cabina se cubrirá con esterillas de materiales sintéticos, cambiándose después de cada sesión de trabajo o cuando se produzca un derrame. No deberán cubrirse las rejillas de circulación del aire. Debe conocerse para cada cabina la “zona de partición de humo”, ya que demarca la zona de trabajo. La ASHP (American Society of Health-System Pharmacists) y la OSHA

(Occupational Safety and Health Administration) recomiendan que la cabina permanezca en funcionamiento con el ventilador en marcha las 24 horas del día durante los 7 días de la semana. Si la cabina no funciona las 24 horas seguidas debe conectarse el flujo de la cabina al menos 20 minutos antes de comenzar el trabajo para permitir un barrido de todas las partículas en suspensión.

TECNICAS DE PREPARACION

Si el citostático se presenta en vial:

· Desinfectar el tapón con alcohol de 70º, dejándolo evaporar

· Introducir la aguja formando un ángulo de 45º con la superficie del tapón, manteniendo el bisel hacia arriba. Cuando haya penetrado la mitad del bisel, la aguja se dispondrá de forma perpendicular al tapón siguiendo una técnica que mantenga siempre una presión negativa en el interior del vial.

· Para la reconstitución de viales liofilizados, el diluyente será introducido lentamente haciéndolo resbalar por la pared del vial.

· Se evitará la sobrepresión en el interior del vial para prevenir la formación de aerosoles utilizando para ello filtros de venteo provistos de membrana hidrófoba con poros de 0,22 micras, o aplicando la técnica de la presión negativa.

· Esta técnica consiste, básicamente, en introducir la aguja en el vial extrayendo una pequeña cantidad de aire y a continuación introducir un volumen de disolvente ligeramente inferior al volumen de aire extraído, repitiendo la operación hasta conseguir el volumen de disolvente deseado. Antes de retirar la aguja, para evitar la formación de aerosoles, extraer una pequeña porción de aire para crear una presión negativa en el interior del vial.

· La extracción del vial de una solución reconstituida se realizará de forma gradual, intercambiándola por volúmenes de aire, de modo que la presión interior sea siempre negativa.

Si el citostático se presenta en ampolla:

· Antes de abrir la ampolla, retirar totalmente el líquido de la parte superior, invirtiendo la ampolla rápidamente 1 ó 2 veces.

· Proteger el cuello de la ampolla con una gasa estéril empapada en alcohol de 70º.

· Abrir la ampolla en dirección contraria al manipulador.

· Utilizar filtro de 5 micras para cargar la ampolla.

· La eliminación de las burbujas de aire debe realizarse antes de adicionar el

citostático al fluido intravenoso.

ADMINISTRACION DE DROGAS

Vestimenta: la misma q usa la persona q prepara un citostatico. Esta conducta debe ser tenida en cuenta por el personal que administre citostaticos:

Disponer de guantes de cirugía y descartar después de cada uso.

Barbijo  en primera instancia para protección de los pacientes inmuno comprometido, pero también es una protección para el personal.

Usar camisolín de mangas largas con puños elásticos.

Desechos del paciente: la orina y otros excrementos recibidos de los pacientes deberán ser manipuleados usando guantes. La ropa contaminada debe ser inmediatamente cambiada. Evitar el contacto con la piel y las salpicaduras durante el proceso de desecho. Antes de ser eliminados deben ser tratados agregando neutralizante.

Personal: enfermera/o especializado o medico.

MANTENIMIENTO, ELIMINACION DE DESECHOS Y MENEJO DE DERRAMES

Mantenimiento:

 El suelo se limpiará diariamente pasando una fregona, de uso exclusivo, con los detergentes utilizados para las zonas estériles del Hospital o con agua y lejía hipoclorito sódico) en una solución no inferior al 0,1% en cloro activo (por ejemplo hipoclorito sódico en dilución 1:10). Las paredes, puertas y cristales se lavarán semanalmente con agua y jabón, utilizando bayetas nuevas. A continuación puede hacerse una desinfección con hipoclorito sódico dilución 1:10. En caso de superficies metálicas se utilizará otro desinfectante aprobado por la Comisión de

Infecciones del centro. Hay que tener la precaución de no barrer el recinto con el fin de no levantar polvo que pudiese dañar los filtros y pre filtros de la cabina. Las superficies externas. Previamente se puede efectuar una limpieza con agua jabonosa de la superficie de trabajo, cristales laterales y frontal. Para la desinfección se utilizarán tejidos estériles y de un solo uso, que no cedan partículas ni fibras, ligeramente humedecidos con alcohol de 70º.

Con una gasa estéril y guantes se efectuará un arrastre siguiendo el sentido del

flujo del aire, y desde las áreas de menor a mayor contaminación, es decir, en

primer lugar las paredes laterales de arriba abajo y a continuación la superficie de

trabajo desde dentro hacia fuera. La limpieza y desinfección se realizará en los

siguientes casos:

1) Antes de empezar cualquier trabajo en la cabina

2) Una vez finalizado el trabajo en ella

3) En caso de producirse derrames

4) Antes de realizar un test de control mecánico o biológico en la zona de trabajo

No utilizar alcohol de 70º para la limpieza del frontal de metacrilato, puesto que se vuelve opaco. En estos casos utilizar una solución de clorhexidina al 5% y luego agua.

Cuando el frontal sea de cristal puede utilizarse el alcohol de 70º. Las superficies externas de la campana de seguridad biológica se limpiarán cada 48-72 horas con un paño húmedo y enjabonado. A continuación se enjuagarán con agua y se desinfectarán con alcohol de 70º.

EXPOSICION ACCIDENTAL

Después de una exposición sin contacto con la piel, se deben quitar los guantes y prendas contaminadas, lavar las manos y colocar guantes nuevos. Si el área afectada está lacerada o irritada conviene examinarla en Urgencias. En el caso de producirse un corte con una aguja o con un cristal hay que aclarar la zona con abundante agua templada, limpiar la zona con jabón y agua templada y pasar a la sala de Urgencias para examinar lesión. Si el contacto se produce al clavarse el manipulador la aguja de inyección, no quitar la aguja, quitar el émbolo de la jeringa y retirar el citostático. Aspirar el medicamento inyectado. Si la aguja ha sido movida, insertar una nueva en el sitio de inyección y aspirar el medicamento. En la Sala de Urgencias proceder como si se tratara de una extravasación. Si la exposición ocurriera en los ojos, hay que lavarlos con agua templada durante 15 minutos y posteriormente aplicar solución salina al 0,9% y acudir inmediatamente a un oftalmólogo.

Los derrames pueden producirse  por accidente, durante la preparación, administración o transporte de los medicamentos citotóxicos. Todo el personal implicado en la limpieza de un derrame ha de llevar material protector (mascarilla, doble guante y bata). El material recogido en el derrame se considerará contaminado y por tanto, se colocará en una bolsa adecuada para su destrucción.

Derrames en el interior de la cabina de flujo laminar

Si se trata de pequeños derrames hay que mantener el flujo de aire vertical, cubrir con gasas húmedas el polvo o cristales esparcidos. Si el derrame es de un citostático líquido absorber con un papel o gasas seca. Con la ayuda de las gasas hay que introducir los resíduos en bolsas de plástico, cerrarlas y echarlas al contenedor. Finalmente debe lavarse la superficie afectada con alcohol de 70º. Para el caso de grandes derrames hay que seguir los mismos pasos que en el caso anterior pero se debe limpiar también las superficies interiores de la cabina. Se puede proceder a la neutralización química con el correspondiente neutralizante químico si lo hay, siempre y cuando no deteriore la superficie afectada.

Derrames fuera de la cabina de flujo laminar

Se procederá de la misma manera que en los derrames dentro de la cabina de flujo laminar, extremando las precauciones debido a la escasez de protección. El personal deberá llevar también gafas protectoras y calzas. Si existe un neutralizante específico del citostático derramado se procederá a la desactivación química, añadiendo al vertido una cantidad de neutralizante ligeramente superior al volumen de citostático derramado.

¡ NO USAR LA CABINA DE FLUJO LAMINAR SI EL DERRAME AFECTA AL FILTRO

HEPA!

MECANISMO DE ELIMINACION DE DESECHOS

Se considera residuo citostático al resto de medicamento antineoplásico no apto para su uso terapéutico, a todo el material sanitario de un solo uso que haya estado en contacto con el medicamento (agujas, jeringas, bolsas, guantes, batas…) y a las excretas de los pacientes que han recibido tratamiento con este tipo de fármacos.

Los residuos deben acumularse separados del resto de residuos generados por el hospital y en envases exclusivos para ellos. Todo el material contaminado se desechará en recipientes estancos (contenedores) y a prueba de perforaciones para evitar su fácil apertura . Estos recipientes deberán estar bien rotulados de forma que adviertan claramente del material que contienen. Estos residuos no deben acumularse en las habitaciones de los enfermos ni en zonas donde se realicen actividades directas con enfermos. Los contenedores serán de polietileno o poliestireno y de un solo uso, de manera que permitan la incineración completa. Además deberán ser resistentes a agentes químicos y materiales perforantes y dispondrán de cierre hermético. Los residuos citostáticos no se pueden reutilizar ni reciclar y han de ser obligatoriamente incinerados a 1000 º C en hornos dotados con filtros de alta seguridad (HEPA). La carga del horno se hará sin ninguna manipulación directa de los residuos por parte de los operarios. Si no se pueden incinerar se ha de realizar una destrucción química (mediante neutralizantes químicos) o enterrarlos en un vertedero de residuos peligrosos autorizado por la Agencia de Protección del Medio Ambiente.

Las excretas de los pacientes tratados con citostáticos pueden contener una cantidad elevada del medicamento o de sus metabolitos. Cuando se utilicen para realizar pruebas analíticas, la recogida, almacenamiento y manipulación deberán realizarse con especial precaución. El personal sanitario deberá tomar medidas de protección al eliminar las excretas llevando guantes y bata para evitar la contaminación.

Es recomendable que las excretas sean eliminadas, si es posible, a través de sistemas de evacuación independientes al del resto de residuos, o bien que las excretas sean tratadas, en función del citostático, con un neutralizante químico antes de ser vertidas a la red de desagües, muy diluidas con agua.

También se deben extremar las precauciones cuando se manipulen muestras sanguíneas o fluidos biológicos de pacientes tratados con antineoplásicos. Es conveniente rotularlas con alguna señal que avise de la presencia de citostáticos.

Cantidades que no excedan los 5 ml diarios de citotoxicos pueden ser descartadas cuidadosamente por el desagüe con abundante agua potable.